ACL-Rekonstruktion mit 6-strängigem Hamstring-Allotransplantat und Smith und Nephew Endobutton und RCI-Schraube
Übersicht
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Haben Sie sich jemals gefragt, ob Sie bei einer ACL-Rekonstruktion wirklich einen Tourniquet benötigen?
Oder haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, dass es vielleicht einen besseren Weg gibt, als die Hamstring-Schwänze zu “verschwenden”, die bei einem Standardkonstrukt aus 4 Strängen Semi-Tendonosus und Gracilis nach der Fixierung mit Tibia-Interferenzschrauben herausgeschnitten werden?
Wenn die Antwort auf eine dieser Fragen ‘ja’ lautet, dann sollten Sie weiterlesen, denn in dieser Technik beschreibe ich meine Technik zur Rekonstruktion eines gerissenen ACL mit einem 6-strangigen Hamstring-Transplantat ohne Tourniquet. Durch die Verwendung einer 6-Strang-Technik wird der Querschnittsdurchmesser des resultierenden Transplantats vergrößert, was eine entsprechende Erhöhung der absoluten Festigkeit und damit auch der Belastungsgrenzen zur Folge hat. Der Verzicht auf einen Tourniquet ist eine persönliche Entscheidung, aber nach einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse (Kuo 2017) hat der Verzicht auf einen Tourniquet keine Nachteile und möglicherweise Vorteile durch eine geringere Verringerung des Oberschenkelumfangs und weniger Blutungen nach der Operation im Knie. Wenn man von der Welt der Endoprothetik ohne Tourniquet ausgeht, gibt es wahrscheinlich auch Vorteile durch ein geringeres VTE-Risiko, wenn die ACLR ohne Tourniquet durchgeführt wird. Es besteht kein Zweifel daran, dass durch die Erhöhung der Strangzahl der Transplantatdurchmesser zunimmt. Dieses Konzept gibt es bereits seit Mitte der 2000er Jahre (Krishna 2018 und Brown 2018).
Zur Fixierung verwende ich in diesem Fall den Smith & Nephew Endobutton (femorale Suspensionsfixierung) und eine Smith & Nephew Metall-RCI-Interferenzschraube an der Tibia. Die RCI ist eine Metallschraube mit stumpfem Gewinde und 2 mm Durchmesser, die sich sehr gut bewährt hat. Die Metallschrauben lassen sich leicht einsetzen und entfernen, weshalb ich eine Metallschraube bevorzuge. Der Grund für eine spätere Entfernung einer Schraube wäre entweder eine symptomatische Druckempfindlichkeit an der vorderen Tibia oder eine Revision, wenn das Transplantat reißt. Der Endobutton ist ein 4mm x 12mm großer Titanknopf mit 4 vorgebohrten Löchern. Der Endobutton kann separat erworben werden, z.B. für Meniskuswurzelreparaturen, wird aber in der Regel mit einer durchgehenden Polyesterschlaufe um die beiden mittleren Löcher geliefert. Dies ermöglicht eine sanfte Schlaufe, durch die die Hamstring-Sehnen gelegt werden. In den beiden äußeren Löchern ist der Endobutton mit Ultrabraid (weiß) und Ethibond (grün) vorgespannt, um einen sehr starken Zug und eine leichtere Identifizierung der einzelnen Enden des Endobuttons zu ermöglichen und das Anbringen an der seitlichen Oberschenkelwand zu erleichtern.
ACL-Verletzungen sind leider eine häufige Verletzung bei Sporttraumata, oft in Verbindung mit Verletzungen der Menisken und manchmal auch anderer Bänder. Knorpelverletzungen treten seltener zum Zeitpunkt der Verletzung auf, aber bei unbehandelten Knien mit ACL-Defekt treten Meniskus- oder Knorpelverletzungen mit einer Rate von 0,6 – 1 % pro Monat auf (Brambilla et al. 2015). Es wird angenommen, dass die chondralen Verletzungen als Sekundärschäden auftreten, wenn das Knie instabil wird. Nach 4 Jahren (eine 48%ige Chance) nähert sich die Wahrscheinlichkeit einer Meniskus- oder Knorpelverletzung, die bekanntermaßen erhebliche langfristige degenerative Folgen für das Knie hat, auf eins zu zwei an.
Die Entscheidung, ob eine VKB-Ruptur rekonstruiert werden soll, muss auf den Patienten zugeschnitten werden, und zwar auf der Grundlage der geplanten zukünftigen Aktivität und des Alters (und damit des Risikos einer späteren Sekundärverletzung) oder der daraus resultierenden Instabilität nach einem Versuch einer nichtoperativen Behandlung. Diermeier hat dies in der Stellungnahme der Panther-Gruppe aus dem Jahr 2020 elegant beschrieben. Bei jungen Patienten, die zu Aktivitäten mit Richtungswechsel zurückkehren wollen, wird eine frühe ACLR-Rekonstruktion empfohlen, während Patienten ohne Richtungswechsel nicht-operativ behandelt werden können. Wenn nach einer nicht-operativen Maximierung eine subjektive Instabilität besteht, ist eine ACLR ebenfalls indiziert.
Für die Leser sind auch die folgenden zugehörigen OrthOracle Operationstechniken von Interesse:
Anatomische ACL-Rekonstruktion mit Hamstring-Sehnen (Linvatec-Transplantatspanner)
Entnahme der Patellasehne für die ACL-Rekonstruktion
Lemaire laterale extraartikuläre Tenodese bei anterolateraler Rotationsinstabilität des Knies
Meniskusreparatur mit dem Smith and Nephew fast-fix 360 System und Kniearthroskopie
Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P. Prevalence of Associated Lesions in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Korrelation mit dem Operationszeitpunkt und mit Alter, Geschlecht und Body Mass Index des Patienten. Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):2966-73. doi: 10.1177/0363546515608483. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26473010.
Brown CH Jr. Editorial Commentary: Wie man die Größe des Hamstring-Sehnen-Transplantats für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes erhöht. Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2641-2646. doi: 10.1016/j.arthro.2018.06.014. PMID: 30173804.
Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, Lynch AD, Ayeni OR, Paterno MV, Xerogeanes JW, Fu FH, Karlsson J, Musahl V, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Rauer T, Meredith SJ; Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Behandlung nach Verletzung des vorderen Kreuzbandes: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2390-2402. doi: 10.1007/s00167-020-06012-6. Epub 2020 May 9. Erratum in: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep 25;: PMID: 32388664; PMCID: PMC7524809.
Krishna L, Panjwani T, Mok YR, Lin Wong FK, Singh A, Toh SJ. Verwendung der 5-Strand Hamstring Autograft Technik zur Vergrößerung des Transplantats bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes. Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2633-2640. doi: 10.1016/j.arthro.2018.03.026. Epub 2018 May 24. PMID: 29804953.
Kuo LT, Yu PA, Chen CL, Hsu WH, Chi CC. Tourniquet use in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug 22;18(1):358. doi: 10.1186/s12891-017-1722-y. PMID: 28830402; PMCID: PMC5567632.
Autor: James Murray FRCS (Tr & Orth)
Einrichtung: AOC Southmead Hospital, Knee Specialists and University of Bristol
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