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Die Charcot-Neuro-Osteoarthropathie ist eine verheerende Komplikation der peripheren Neuropathie, die hauptsächlich die unteren Gliedmaßen betrifft. Die häufigste Ursache in der westlichen Bevölkerung ist derzeit Diabetes mellitus. Das akute Krankheitsbild ist durch eine Kombination von zerstörerischen Merkmalen gekennzeichnet, zu denen Frakturen, Verrenkungen, ein starker Verlust der Knochendichte und damit verbundene Weichteilschwellungen und häufig auch Ulzerationen gehören. Die Ätiopathogenese ist komplex. Man geht davon aus, dass neurotraumatische Mechanismen mit einer Aktivierung komplexer biochemischer Stoffwechselwege in Verbindung mit einer autonomen Dysfunktion vor dem Hintergrund kumulativer Mikrotraumata die auslösenden Faktoren sind. Wenn die Patienten vernachlässigt werden, kommt es schließlich zu einer schweren Deformität, die entweder fixiert oder instabil ist. Dies kann aufgrund eines abnormalen Belastungsprofils der Fußsohle zu Geschwüren führen und eine Ursache für den Verlust von Gliedmaßen sein. Beobachtungsstudien, die Charcot-Patienten verfolgen, zeigen immer wieder, dass der Verlust von Gliedmaßen ein schlechter prognostischer Indikator ist.

Die traditionelle Klassifizierung für die Stadien der Charcot-Arthropathie ist das System von Eichenholtz, das auf der klinischen und radiologischen Beurteilung der betreffenden Gliedmaße beruht. Ursprünglich wurde es 1966 von Eichenholtz in 3 Stadien beschrieben(Eichenholtz SN. Charcot Gelenke. Springfield, IL, USA: Charles C. Thomas; 1966), wurde eine dritte Stufe, 0, von Shibata et al. hinzugefügt(The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. Shibata T, Tada K, Hashizume CJ Bone Joint Surg Am. 1990 Jun; 72(5):749-56.)

Die Behandlung der Charcot-Krankheit ist komplex, schwierig, frustrierend und unvorhersehbar. Die durch diese Krankheit verursachten Deformitäten sind oft mehrstufig und multiaxial und die operative Planung ist vor dem Hintergrund von Ulzerationen, Osteomyelitis und Knochenzerstörung schwierig. Die Bedeutung des richtigen Zeitpunkts für die Operation kann nicht hoch genug eingeschätzt werden, denn in den frühen Phasen der Krankheit kann eine Operation verheerende Folgen haben, da die Knochen und Weichteile kaum zu fixieren sind.

Es ist allgemein anerkannt, dass ein chirurgischer Eingriff zur Stabilisierung oder Deformationskorrektur am besten nach Abschluss der Reparatur- und Remodellierungsphase (Eichenholtz-Stadium 3) durchgeführt wird. Es ist auch von größter Wichtigkeit, dass die Deformationskorrektur durchgeführt wird, wenn alle Geschwüre infektionsfrei oder abgeheilt sind, da sonst eine verheerende Infektion droht, die oft zum Verlust der Gliedmaßen führen kann. Eine frühere Operation ist jedoch gelegentlich erforderlich, insbesondere im Zusammenhang mit einer unkontrollierbaren und fortschreitenden Deformität oder einem drohenden Weichteilzerfall.

Die Wahl der Stabilisierungsmethode ist ebenso wichtig, da konventionelle Methoden zur Behandlung dieser Deformitäten regelmäßig scheitern, und zwar sowohl aufgrund einer gestörten Knochenheilung mit der Produktion von abnormalem Kollagen als auch aufgrund der Nichtbeachtung der Nichtbelastung durch Patienten, die ihre Füße nicht mehr spüren können.

Die Wahl des Materials für die Fixierung dieser schwierigen Fusionen ist ebenfalls von Bedeutung, da konventionelles Material, wie z.B. kleine Fragmentplatten und Schrauben, mit ziemlicher Sicherheit versagen. Es stehen jetzt speziell entwickelte Implantate zur Verfügung, die robuste Designs mit hochsicheren Fixierungsschrauben, flache, aber dennoch starke und verformbare Platten sowie die Verwendung von intra-medullären Trägern und Bolzen, die eine Kompression ermöglichen, wie beim Wright Medical Salvation System zur Fixierung, verwenden. Außerdem ist es wichtig, Knochenstimulationstechniken einzusetzen, einschließlich der Verwendung von osteogenen Materialien wie Knochentransplantaten, Knochenmarkaspiratkonzentraten, knochenmorphogenen Proteinen sowie externen und internen Knochenstimulatoren. Der Erfolg der Operation hängt von einer gründlichen Vorbereitung, einer robusten Fixierung und einem langwierigen postoperativen Schutz ab.

Die externe Fixierung wird auch in Verbindung mit innovativen Techniken wie der minimalinvasiven Chirurgie eingesetzt, um einen Behandlungsalgorithmus zu schaffen, der speziell bei Patienten mit schlechter Haut oder peripheren Gefäßerkrankungen von Nutzen ist. Bei vielen dieser Eingriffe handelt es sich um Wiederholungen fehlgeschlagener Operationen, und die Qualität der Haut ist oft durch mehrere frühere Inzisionen beeinträchtigt, bei denen externe Fixierungstechniken mit feinen Drähten von großem Nutzen sein können.

Autor: Kartik Hariharan FRCS

Einrichtung: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.

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