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Die distale Tibiofibularsyndesmose ist ein einzigartiges syndesmotisches Gelenk, das durch eine Vielzahl von Bändern kraftvoll verbunden ist, um die Integrität des Knöchelgelenks zu erhalten. Die distale Anatomie der beiden Knochen ist so angelegt, dass die mediale Oberfläche der distalen Fibula in eine Rille auf der lateralen Oberfläche der distalen Tibia passt, die als incisura fibularis bezeichnet wird und diesem Gelenk die knöcherne Stabilität verleiht. Der vordere Teil dieses Gelenks wird durch das Anteriore Inferiore Distale Tibiofibularis Ligamentum (AITFL) stabilisiert, der hintere Teil durch das Posteriore Inferiore Distale Tibiofibularis Ligamentum (PITFL) und das Transversale Tibiofibularis Ligamentum. Direkt zwischen den angrenzenden Flächen von Schienbein und Wadenbein befindet sich das Ligamentum interossea, das sich durch das ganze Bein zieht und Ursprung und Bett für eine Reihe von muskulären und neurovaskulären Strukturen bietet. Das PITFL ist das bei weitem stärkste Band in diesem Komplex und wird am seltensten gerissen. Ist das PITFL jedoch einmal gerissen, ist es am wahrscheinlichsten, dass es zu schweren Rotations- oder Verrenkungsverletzungen des Knöchels und der damit verbundenen Knöchelinstabilität kommt.

Der vordere Teil des distalen Tibio-Fibular-Gelenks ist bis auf einen kleinen Teil mit Knorpel bedeckt, hinter dem die syndesmotische Aussparung und ein Fettpolster liegen. Dieses Gelenk bietet ein geringes Maß an Bewegung, darunter etwa 2-3 Grad Außenrotation der Fibula gegenüber der Tibia. Dies geschieht mit einer Verbreiterung der Syndesmose um etwa 1 mm bei maximaler Dorsalflexion des Sprunggelenks, um den breitesten Teil der Talar-Kuppel durch die Gelenkpfanne zu bewegen. Dies ist durch die geringe isometrische Dehnung der Bänder möglich und für eine normale Bewegung des Sprunggelenks unerlässlich. Die Funktion des Zapfenlochs besteht hauptsächlich darin, das Sprunggelenk zu stabilisieren und den Talus in allen normalen “physiologischen” Positionen mit seinen knöchernen Gelenkpartnern kongruent zu halten, indem es Rotations-, Translations- und Winkelkräften widersteht.

Somit ist die Syndesmose eine zentrale Struktur für die Aufrechterhaltung der Anatomie und der physiologischen Funktion des Sprunggelenks. Die syndesmatischen Bänder werden bei Rotations- und Translationsverletzungen des Knöchels verletzt. Etwa 10 % der Verstauchungen des Sprunggelenks gehen mit einer Syndesmoseverletzung einher, und die Symptome dieser so genannten ‘hohen Knöchelverstauchung’ können noch mehrere Monate nach der Verletzung bestehen bleiben. Leider wird dies oft übersehen und hat erhebliche Folgen für die Zukunft des Knöchels.

Die Syndesmose ist bei über 50 % der Supinations-Außenrotations- und bei fast allen Pronations-Außenrotations-/Abduktionsverletzungen oft in Verbindung mit dem medialen Deltoidband gestört. Eine solche Unterbrechung ermöglicht mehr als die erforderliche physiologische Verschiebung des Talus im Sprunggelenk. 1 mm talare Verschiebung verringert die tibiotalare Kontaktfläche um etwa 40 % und erhöht den Kontaktdruck an den Gelenkflächen erheblich, was zu einer früh einsetzenden Arthrose führen kann.

Gelegentlich kann ein knöchernes Trauma der Syndesmose dazu führen, dass die Syndesmose inkongruent und schließlich arthrotisch wird. Dies kann sich in Form von syndesmotischen Schmerzen äußern, die oft ebenso behindernd sind wie eine ausgedehnte Knöchelarthritis.

In diesem speziellen Fall erlitt eine Patientin mittleren Alters eine Fraktur des Schienbeins an der Verbindung des mittleren und unteren Drittels mit einer intakten Fibula. Es handelte sich um eine kurze Spiralfraktur, die durch eine geschlossene intramedulläre Nagelung mit dynamischer proximaler und statischer distaler Verriegelung mit 2 Verriegelungsschrauben von medial nach lateral behandelt wurde. Es wurde festgestellt, dass diese Schrauben lang waren und die Kortikalis der syndesmotischen Oberfläche des medialen Aspekts des lateralen Malleolus durchstießen. Dieses chronische Anstoßen an der syndesmotischen Fibulaoberfläche scheint eine Verletzung der Oberfläche mit anhaltenden schmerzhaften Symptomen verursacht zu haben, lange nachdem die Tibiafraktur als geheilt angesehen und die distalen Schrauben entfernt worden waren. Ein CT-SPECT bestätigte, dass der Ort der Aktivität in der distalen Syndesmose lag, und eine selektive Injektion in die Syndesmose führte zu einer hervorragenden, aber vorübergehenden Schmerzlinderung. Es wurde dann beschlossen, eine In-situ-Fusion der Syndesmose durchzuführen, nachdem bestätigt worden war, dass die Incisura und die Fibula kongruent waren und kein signifikanter Knochenverlust vorlag. Es wurde ein Knochentransplantat zusammen mit 2 Spongiosaschrauben mit Teilgewinde verwendet, um das Gelenk zu fusionieren. Die Patientin verspürte selbst im Gips eine sofortige Schmerzlinderung und war nach der Entfernung asymptomatisch.

Autor: Kartik Hariharan FRCS

Einrichtung: Aneuran Bevan University Health Board, Wales

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