Humerusschaftfraktur: Nagelung mit Synthes Multiloc Humerusnagel
Übersicht
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Bei Humerusschaftfrakturen ist die Plattenfixation nach wie vor die häufigste Operationsmethode für diejenigen, die eine operative Stabilisierung erfordern. Es gibt jedoch einige gut definierte Indikationen für die Humerusnagelung, wobei sich im Allgemeinen gezeigt hat, dass es im Vergleich zur Plattenfixation kaum einen Unterschied bei den Vereinigungsraten oder der Rate neurologischer Schäden zu geben scheint (Harkin et al 2017). Chirurgen sollten sich darüber im Klaren sein, dass der für die Oberarmnagelung erforderliche Zugang gelegentlich zu einer Schädigung der Rotatorenmanschette führen kann. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Nagelung mit einem proximalen Eintrittsnagel mit einem erhöhten Bedarf an einer nachfolgenden sekundären Schulteroperation verbunden ist.
Am häufigsten ist die Oberarmnagelung bei pathologischen Frakturen indiziert. Wichtig ist, dass alle diese Fälle zunächst in einem multidisziplinären Rahmen in Zusammenarbeit mit der örtlichen Knochentumorabteilung besprochen werden, wo je nach zugrunde liegender Pathologie alle Optionen von kurativen bis hin zu palliativen Verfahren in Betracht gezogen werden. Für diejenigen, die eine Oberarmnagelung benötigen, gibt es folgende Indikationen:
Zur Schmerzlinderung und Stabilisierung im Rahmen der Palliation zur Verbesserung der Lebensqualität, z.B. bei ausgedehnten Krebsmetastasen. In der Regel sind diese Patienten medizinisch gebrechlich und profitieren von einem minimalinvasiven und weniger komplexen Verfahren.
Hohes Risiko einer Nichtverheilung bei pathologischen Knochen, bei denen definitionsgemäß eine geringe Chance auf Knochenheilung besteht, z. B. beim Myelom. Die Operation dient in der Regel der Schmerzlinderung und der Stabilisierung der Fraktur. Sie wird in der Regel in Kombination mit anderen möglichen Behandlungen durchgeführt, z.B. mit einer Strahlen- oder Chemotherapie.
Ein hohes Risiko von Problemen mit einer offenen Wunde. Wenn die Läsion eine Weichteilkomponente aufweist, die die Heilung der Weichteile beeinträchtigen kann, ermöglicht die Oberarmnagelung die chirurgische Stabilisierung von Frakturen mit kleinen Schnitten, die die Frakturstelle umgehen. Auch hier handelt es sich um eine nicht kurative Operation.
Erhebliches Risiko von intraoperativen Blutungen durch Gefäßmetastasen wie z.B. metastasiertes Nierenzellkarzinom. Lin et al. wiesen auf einen geringeren Blutverlust bei der Marknagelung im Vergleich zur Verplattung hin.
Schmerzhafte, drohende pathologische Frakturen können ebenfalls für eine Oberarmnagelung in Betracht gezogen werden.
All diese Indikationen sind abhängig von der Lage der Fraktur und davon, ob auf beiden Seiten der Fraktur genügend Knochenmaterial für eine Oberarmnagelung vorhanden ist. Es muss genügend guter Knochenbestand vorhanden sein, um 2 distale Verriegelungsschrauben sowohl im Humerusschaft als auch im Humeruskopf zu ermöglichen.
Bei nicht-pathologischen Humerusfrakturen wähle ich standardmäßig die offene Reposition und die interne Plattenfixation bei Frakturen, bei denen eine Operation angezeigt ist. Es kann jedoch chirurgische Erwägungen geben, bei denen ein Humerusnagel gegenüber einer Plattenfixation vorteilhaft sein kann:
Segmentale Frakturen, bei denen ansonsten ein sehr extensiver Zugang erforderlich ist, um die Fraktur freizulegen, zu reponieren und zu fixieren.
In der Literatur sind auch Techniken für die Humerusnagelung bei kombinierten Frakturen des proximalen Humerus und des Humerusschafts beschrieben. Die aktuelle Literatur legt nahe, dass es keinen Unterschied zwischen der Plattenfixation und der Humerusnagelung in Bezug auf die Vereinigungsrate und die Komplikationen gibt. Nichtsdestotrotz hat die Oberarmnagelung in dieser Situation an Interesse gewonnen, da sie weit weniger traumatisch für die Weichteilhülle ist, die Knochenfragmente weniger devitalisiert und ein schnelleres Verfahren sein kann als die offene Reposition und interne Fixierung.
Zu den theoretischen Vorteilen gehören die lastverteilenden Eigenschaften eines Nagels und kleinere Narben. Intramedulläre Nägel können vor allem dann von Vorteil sein, wenn klinische Bedenken hinsichtlich der Weichteile bestehen, bei stark osteoporotischen Knochen und bei pathologischen Frakturen, bei denen Bedenken hinsichtlich möglicher Blutungen bestehen oder wenn eine Weichteilkomponente vorhanden ist. Sie ermöglichen auch die Schienung des gesamten Humerus, wenn es sich um Sprungläsionen handelt.
Wie jede andere Vorrichtung zur Lastverteilung ermöglicht ein Humerusnagel im Vergleich zur Plattenfixation potenziell eine frühere Mobilisierung und Belastung. In der Realität wird bei der chirurgischen Fixierung des Humerus jedoch ein pragmatischer Ansatz verfolgt, und den Patienten wird in der Regel unabhängig von der Fixierungsform eine Teilbelastung gestattet, wenn sie mit einer der beiden Fixierungsformen Schwierigkeiten bei der Mobilisierung/Funktion haben.
Die Synthes Multiloc Nägel sind in einer kurzen und einer langen Version erhältlich und sind seitenabhängig. Der kurze Nagel hat eine Länge von 160 mm und ist für die Verwendung bei proximalen Humerusfrakturen vorgesehen. Die Länge des langen Nagels reicht von 180 mm bis 315 mm und erhöht sich in 15-mm-Schritten. Ein wesentliches Merkmal ist, dass es mehrere proximale und distale Verriegelungsoptionen gibt, die die Flexibilität bieten, eine Vielzahl unterschiedlicher Frakturmuster zu behandeln.
Die Multiloc-Schrauben haben stumpfe Spitzen, um das Risiko einer Perforation durch den Humerus und in das Glenohumeralgelenk zu minimieren. Die Schrauben können versenkt werden, um das Risiko eines Impingements zu minimieren. Es gibt auch Optionen für Nahtlöcher in den Schrauben, um die Rotatorenmanschette zu sichern, sowie eine sekundäre Verriegelungsschraube in den Schrauben, um die Fixierung in osteoporotischen Knochen zu verbessern.
Die Leser werden auch die folgenden zugehörigen OrthOracle-Anleitungstechniken von Nutzen finden:
Humerusfraktur: K-Verdrahtung einer suprakondylären Flexionsfraktur.
Humerusfraktur: Fixation einer proximalen Physefraktur mit einer Synthes Philos Platte
Totaler Schulterersatz: Lima SMR Reverse Shoulder bei proximaler Humerusfraktur
Autor: Samuel Chan FRCS (Tr & Orth)
Einrichtung: Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
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