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Kalkaneusfraktur: Perkutane Fixierung von Frakturen vom Zungentyp

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Kalkaneusfrakturen machen 1-2% aller Frakturen aus. Sie entstehen in der Regel nach energiereichen Mechanismen, am häufigsten nach Stürzen aus der Höhe oder Verkehrsunfällen. Bei der Beurteilung dieser Verletzungen ist die ’10er-Regel’ hilfreich: Etwa 10 % sind bilateral, 10 % sind offene Verletzungen und 10 % stehen in Verbindung mit Wirbelsäulenverletzungen – in der Regel thorakal-lumbale Berstungsfrakturen.

Es handelt sich in der Regel um sehr schwerwiegende Verletzungen, wenn sie intraartikulär entstanden sind, und sie erfordern ein klares Verständnis der Frakturanatomie und der Patientenfaktoren (vor allem der Compliance und der Vermeidung des Rauchens) sowie dessen, was mit operativen Techniken realistischerweise erreicht werden kann, wenn man sich eine Meinung darüber bildet, wie man sie behandeln soll.

Die Behandlung dieser Frakturen ist umstritten, insbesondere die Frage, ob eine offene Reposition und interne Fixierung überhaupt gerechtfertigt ist, da in einigen Serien eine nicht unerhebliche Häufigkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit offenen Eingriffen beschrieben wurde, wie z. B. Wundzerfall, tiefe Infektionen und Schmerzsyndrome im Zusammenhang mit einer Beeinträchtigung der kutanen Nerven. Dies hat zur Entwicklung weniger invasiver Techniken zur Rekonstruktion von Fersenbeinfrakturen geführt, einschließlich Sinus tarsi Zugängen und perkutanen Techniken.

Insgesamt haben zungenförmige Fersenbeinfrakturen im Vergleich zu artikulären Depressionsmustern tendenziell eine günstigere Prognose und es überrascht vielleicht nicht, dass die Behandlung dieser Verletzungen mit perkutanen Techniken ebenfalls Vorteile bietet. Eine kürzlich von Quirine durchgeführte retrospektive Kohortenstudie zeigte eine geringere Inzidenz von Wundproblemen und tiefen Infektionen, wenn zungenartige Frakturen mit perkutanen Techniken im Vergleich zu offenen Techniken behandelt wurden.

Im Wesentlichen wurde die Technik erstmals von Peter Essex-Lopresti beschrieben, einem der ersten spezialisierten orthopädischen Unfallchirurgen der Welt. Er praktizierte am Birmingham Accident Hospital, dem ersten speziellen Traumazentrum der Welt, bevor er im tragisch jungen Alter von 35 Jahren starb. Seine Arbeit basierte auf Beobachtungen, die er bei der Behandlung der sechsten britischen Luftlandedivision im Zweiten Weltkrieg gemacht hatte, und ist ein wichtiger Meilenstein bei der Verbesserung des Lebens von Patienten mit diesen Verletzungen. Er beschrieb nicht nur die Muster von Fersenbeinfrakturen und die perkutane Technik zur Fixierung von Zungenfrakturen, sondern auch einen Sinus tarsi-Ansatz für artikuläre Depressionsfrakturen.

Die britische Studie über Fersenfrakturen und die dazugehörige Schlagzeile “Calcaneal fractures: surgery provides no benefits” (Fersenfrakturen: Chirurgie bringt keine Vorteile) im British Medical Journal (BMJ) löste mit der Behauptung, dass die offene Reposition und interne Fixierung bei verschobenen intraartikulären Frakturen nicht empfohlen werden sollte, eine erhebliche Kontroverse aus. Die Debatte über dieses Papier geht weiter, aber es ist sicherlich richtig, dass immer neuere Techniken und Implantate entwickelt werden, die die Notwendigkeit der traditionellen offenen Operation vermeiden und mit einer geringeren unmittelbaren Inzidenz von Komplikationen verbunden sind.

Richtig ist auch, dass diese Frakturen von Chirurgen und Abteilungen behandelt werden sollten, die es gewohnt sind, mit großen Mengen solcher Verletzungen umzugehen. Dies ist seit einiger Zeit bekannt und wurde 2008 von Poeze ausdrücklich erwähnt, und es ist eigentlich nur gesunder Menschenverstand. Die durchschnittliche Anzahl der Operationen pro Chirurg in der BMJ-Studie lag bei 2, was wiederum mit der hohen Komplikationsrate zusammenhängen könnte, insbesondere mit einer Infektionsrate von 19 %, die jeder Chirurg als inakzeptabel ansehen würde.

Wie bei vielen Aspekten komplexer Traumata beruht die Entscheidung über die beste Behandlung eines einzelnen Patienten auf einer sorgfältigen Untersuchung der verletzten Gliedmaße, dem Studium der Röntgenbilder und Scans und einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten über die Risiken und Vorteile jeder Behandlung für ihn unter Berücksichtigung anderer Faktoren wie Rauchen oder medizinische Begleiterkrankungen. Leider eignet sich dieser patientenzentrierte Prozess nicht für eine RCT.

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Quirine M J van der Vliet 1 , Jeffrey M Potter 2 , Thirza A Esselink 3 , Roderick M Houwert 4 , Falco Hietbrink 4 , Luke P H Leenen 5 , Marilyn Heng. Offene versus geschlossene operative Behandlung von zungenförmigen Kalkaneusfrakturen: Fallserie und Literaturübersicht. J Foot Ankle Surg . Mar-Apr 2020;59(2):264-268. doi: 10.1053/j.jfas.2019.02.006.

Poetze M, Verbruggen J, Brink P. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load: Eine systematische Überprüfung der Literatur. The Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 2008. 1013-20.

Griffin D, Parsons N, Shaw E, Kulikov Y, Hutchinson C, Thorogood M, Lamb S. Operative versus nicht-operative Behandlung von geschlossenen, verschobenen, intraartikulären Frakturen des Calcaneus: randomisierte, kontrollierte Studie. Das British Medical Journal. 2. August 2014.

Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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