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Da weltweit immer mehr Knöchel-Totalendoprothesen (Total Ankle Arthroplasty, TAA) operiert werden, ist davon auszugehen, dass wir immer häufiger und wahrscheinlich auch komplexer mit Fehlern konfrontiert werden. Das Versagen von Knöchelprothesen ist auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen, und in der Literatur wurden einige Risiken für ein frühzeitiges Versagen festgestellt (Gadd et al.). Im Laufe der Zeit kann davon ausgegangen werden, dass die Abnutzung eine Zytokinreaktion und eine Knochenlyse hervorruft, die zur Migration des Implantats und zur Zystenbildung führt. Diese Art des Versagens tritt häufiger bei bestimmten TAA-Fabrikaten auf. Das bekannteste Beispiel ist das inzwischen zurückgezogene AES-System, das in einigen Serien zu massiver Osteolyse führte.
Der Ursprung von Zysten und Lockerungen ist weithin umstritten. Rodriguez et al.(2010) stellten die Hypothese auf, dass die Zystenbildung mit der Pumpwirkung zusammenhängen könnte, die zu einem synovialen Einschluss führt. Bonnin et al.(2011) waren jedoch der Ansicht, dass sich einige der Zysten aus vorbestehenden arthritischen Zysten entwickelt haben könnten. Jacobs et al.(2006) stellten die Hypothese auf, dass die Zystenbildung mit der Überlastung eines lokalen afferenten Transportmechanismus mit Abriebpartikeln zusammenhängen könnte, was zu einer Ansammlung von Abriebpartikeln im periprothetischen Gewebe führt. Schließlich haben mehrere Autoren keine signifikanten Abriebpartikel in den aus den Zysten entnommenen Proben gefunden, aber einige (Koivu et al.) haben festgestellt, dass eine Entzündungskaskade in Gang gesetzt wird, und sind zu dem Schluss gekommen, dass es eineerhöhte Expression des Rezeptors für fortgeschrittene Glykierungsendprodukte der ‘High Mobility Group Box 1’ und anderer ‘Gefahrensignale’ gibt, die zur Entzündung um die Implantate, zur Bildung multilokularer Zysten und zur Osteolyse bei gescheiterten TAA-Implantaten beitragen könnten
Das Mobility TAA (DePuy) wurde 2003 eingeführt und im Juni 2014 vom Markt genommen. Es gibt keine weit verbreiteten Veröffentlichungen über Osteolyse, obwohl bei einigen Patienten über anhaltende mediale Schmerzen berichtet wird.
Bei einer fehlgeschlagenen TAA besteht die häufigste Option darin, die Arthroplastik in eine Arthrodese umzuwandeln, was eine anerkannte und erfolgreiche Technik ist. Häufig wird ein Knochentransplantat aus der Fibula, dem Beckenkamm, ein Allotransplantat oder ein Knochenersatzmaterial verwendet, um die entstandene Knochenlücke an der Stelle zu füllen, an der das Implantat entfernt wurde. Wenn es zu einer Vereinigung kommt, lassen die Schmerzen in der Regel nach, aber auch die Steifheit. Wenn der Knochenverlust erheblich ist, wird oft auch das Subtalargelenk geopfert, was zu einem noch größeren Bewegungsverlust und funktionellen Defizit führt. Der Erhalt des Subtalargelenks ist technisch möglich und erfordert in der Regel eine Transplantation des talaren Defekts und eine Plattenfixierung des Sprunggelenks, wenn noch genügend talarer Knochenbestand vorhanden ist.
Die Alternative, um die Bewegung zu erhalten, ist die Umwandlung der gescheiterten Arthroplastik in einen Revisionsgelenkersatz. Hierfür sind inzwischen spezielle Geräte auf den Markt gekommen. Das bewährteste davon ist das InBone-System von Wright Medical Technologies, USA. Es gibt Veröffentlichungen, die seine Wirksamkeit bei einer frühen Nachuntersuchung belegen (Devries, et al). Das InBone-System ist ein Fixpunktsystem, das mit Hilfe von Bildverstärkung den Revisionsersatz in einer zuverlässigen Ausrichtung positioniert. Das System wurde durch das InVision System ergänzt, das auch metallische Lösungen für den Knochenverlust durch die Verwendung von voluminöseren Tibiaplatten und talaren Domen sowie durch die Hinzufügung einer flachen Platte am Talus bietet, die die Überbrückung von Zystendefekten im Talus ermöglicht. Die Platte verfügt über Erweiterungen, die an der plantaren Talusoberfläche angebracht werden können, allerdings sind sie durch ihre Position begrenzt.
Im Detail handelt es sich um eine komplexe Revision einer beweglichen De Puy Mobility Knöchel-Totalendoprothese (die aufgrund einer Zystenbildung fehlgeschlagen war), die durch eine festsitzende InVision Knöchelprothese ersetzt wurde. Der Fall wurde durch einen knöchernen Mangel am Talus und eine Fraktur des Malleolus medialis kompliziert, die beide behandelt und diskutiert werden.
Gadd RJ, Barwick TW, Paling E, Davies MB, Blundell CM. Bewertung einer dreistufigen Klassifizierung von Komplikationen beim totalen Knöchelersatz. Foot Ankle Int. 2014;35(5):434-437.
Kokkonen A, Ikavalko M, Tiihonen R, et al. Hohe Rate osteolytischer Läsionen in der mittelfristigen Nachbeobachtung nach dem AES-Totalersatz des Sprunggelenks. Foot Ankle Int. 2011 Feb;32(2):168-75.
Autor : Herr Chris Blundell FRCS (Tr & Orth)
Institution :The Northern General Hospital ,Sheffield ,UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu
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