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Kompartment-Fasziotomie und Hoffmann 3 spanning external fixator für offene Tibiafrakturen

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Offene Frakturen des Schienbeins sind mit einer jährlichen Inzidenz von 3,4 pro 100.000 Einwohner die häufigste offene Fraktur der langen Knochen. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei 43 Jahren, die Verteilung ist jedoch bimodal. Am häufigsten sind junge erwachsene Männer und ältere Frauen betroffen. Der übliche Mechanismus ist ein Trauma mit hoher Energie, wie z.B. ein Zusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug oder ein Sturz aus großer Höhe.

Offene Tibiafrakturen wurden 1976 von Gustilo und Anderson klassifiziert und 1984 überarbeitet. Die Frakturen werden zunächst nach dem Mechanismus der Verletzung – dem Energieniveau – klassifiziert. Verletzungen mit hoher Energie gehören automatisch zum Typ III. Typ III wird weiter unterteilt in A, B und C.

  • Typ I: Geringe Energie; Wunde weniger als 1 cm; sauber; einfaches Frakturmuster.
  • Typ II: Geringe Energie; Wunde größer als 1 cm; keine ausgedehnten Weichteilschäden; keine Lappen oder Abrisse; einfaches Frakturmuster.
  • Typ III: Hohe Energie; ausgedehnte Weichteilschäden; oder multi-fragmentäre Frakturen / segmentale Frakturen / Knochenverluste, unabhängig von der Größe der Weichteilwunde; oder schwere Quetschungen; oder Gefäßverletzungen, die eine Reparatur erfordern; oder schwere Kontaminationen, einschließlich Verletzungen auf dem Bauernhof.

Typ III wurde unterteilt in:

  • III-A: Ausreichendes Weichteilgewebe, um den Knochen zu bedecken.
  • III-B: Ausgedehnte Weichteilverletzung mit Ablösung der Knochenhaut und Freilegung des Knochens; starke Wundkontamination.
  • III-C: Arterielle Verletzung, die eine Reparatur erfordert.

Wichtig ist, dass die Gustilo-Anderson-Klassifizierung erst nach dem chirurgischen Débridement bestimmt werden sollte und das Energieniveau aus dem Mechanismus der Verletzung erkennen muss.

In jüngster Zeit wurde das Ganga Hospital-Klassifizierungssystem entwickelt, um eine bessere Prognose für die Rettung oder Amputation von Gliedmaßen zu ermöglichen. Dieses System bewertet 3 Kriterien (Haut-, Weichteil- und Skelettschäden) mit einer Punktzahl von 1 bis 5 und enthält zusätzliche Risikofaktoren (Alter > 65 Jahre; Kontamination; chronische Krankheit; systemische Verletzung; anderes Trauma – 2 Punkte pro zusätzlichem Risikofaktor). Der Score korreliert mit der empfohlenen Behandlung und den wahrscheinlichen Ergebnissen. Er ist am nützlichsten für Gustilo Anderson III-B-Verletzungen, da es sich hierbei um eine breite Gruppe handelt. Außerdem hat er im Vergleich zu anderen Schweregrad-Scores eine höhere Sensitivität und Spezifität bei der Vorhersage von Amputationen gezeigt. Ein Score von 14 oder weniger (von 29) hat eine gute Spezifität und Sensitivität für die Empfehlung zur Rettung von Gliedmaßen gezeigt. Ein Score von 17 oder mehr hat eine ähnliche Genauigkeit bei der Vorhersage von Amputationen gezeigt.

Gustilo RB, Anderson JT. Prävention von Infektionen bei der Behandlung von eintausendfünfundzwanzig offenen Frakturen langer Knochen: retrospektive und prospektive Analysen. J Bone Joint Surg [Am] 1976; 58-A: 453-8.

Rajasekaran S. Ganga hospital open injury severity score – a score to prognosticate limb salvage and outcome measures in type IIIB open tibial fractures. Indian J Orthop 2005; 39: 4-15.

Die British Orthopaedic Association (BOA) und die British Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) haben sich auf Grundsätze für die Behandlung von offenen Frakturen geeinigt. Ihre Empfehlungen stehen als Standard für Trauma (BOAST) zum Download bereit. Hier finden Sie eine Zusammenfassung der Standards:

  • Patienten mit offenen Frakturen der langen Knochen sollten in einem spezialisierten Zentrum behandelt werden, das eine kombinierte orthopädisch-plastische Versorgung anbieten kann.
  • Antibiotika sollten idealerweise innerhalb von 1 Stunde nach der Verletzung verabreicht werden.
  • Der neurovaskuläre Status der verletzten Gliedmaße sollte regelmäßig / dokumentiert überprüft werden.
  • Die Gliedmaße sollte neu ausgerichtet und geschient werden.
  • Kontinuierliche Beurteilung zur Vermeidung eines Kompartmentsyndroms.
  • Die Wunde sollte fotografiert und mit einer in Kochsalzlösung getränkten Gaze abgedeckt werden (vermeiden Sie wiederholtes ‘Nachschauen’ und Mini-Waschungen).
  • Zeitplan für das Débridement:
    • Sofort – bei starker Verschmutzung (Landwirtschaft, Gewässer, Abwasser) oder Gefäßgefährdung
    • Innerhalb von 12 Stunden – bei einzelnen hochenergetischen Verletzungen
    • Innerhalb von 24 Stunden – für alle Verletzungen mit geringer Energie
  • Definitive Weichteilabdeckung / Verschluss innerhalb von 72 Stunden.

Das Kompartmentsyndrom ist definiert als ein Druckanstieg innerhalb eines Faszienkompartiments, der eine lokale Gewebeischämie und Hypoxie verursacht. Dies äußert sich in einer fortschreitenden und sich verschlechternden Situation. Zunächst steigt der interstitielle Druck des Kompartiments an. Dadurch kollabieren die dünnwandigen Venen und verursachen eine venöse Hypertonie. Der Blutfluss aus dem Kompartiment wird dadurch behindert und beginnt sich wie ein Stau zu stauen, da der arterielle Zuflussdruck immer noch höher ist als der Kompartmentdruck. Mit dem Einsetzen des Zelltods reißen die Zellmembranen auf und geben osmotisch aktive Zellinhalte in den interstitiellen Raum ab. Dadurch entsteht ein osmotischer Gradient, der mehr Flüssigkeit in das Kompartiment zieht und somit den Druck weiter erhöht. Eine Myonekrose kann innerhalb von 2 Stunden nach Beginn des ACS auftreten und nach 6-8 Stunden sind irreversible ischämische Schäden eingetreten. Schließlich ist der Druck so hoch, dass die arterielle Versorgung beeinträchtigt ist, was sich klinisch durch fehlende Pulse bemerkbar macht. Dies ist ein spätes Stadium und sollte unter allen Umständen vermieden werden.

In dieser Technik stelle ich den Fall einer offenen Tibiafraktur nach einem Quetschungsmechanismus vor. Eine LKW-Achse fiel von einem Ständer und klemmte die Gliedmaße des Patienten für einige Minuten ein, während die Kollegen sich bemühten, sie anzuheben und den Patienten zu befreien. Hier wurden prophylaktische Fasziotomien durchgeführt, da die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines ACS hoch ist.

Die Fraktur wurde vorübergehend mit dem Hoffmann 3 System zur externen Fixierung stabilisiert. Dabei handelt es sich um ein modulares, multiplanares externes Fixationssystem mit unabhängigen Pin-Platzierungsmöglichkeiten, schnell montierbaren Snap-Fit-Kupplungen und MRT-tauglich bis zu 3,0 Tesla. Das Hoffmann 3 wurde für den Einsatz in der Akuttraumatologie, der Schadensbegrenzung in der Orthopädie und der endgültigen Fixierung von Frakturen entwickelt. Die Delta-Kupplungen sind mit dem Hoffmann II kompatibel und Sie können jede beliebige Kombination von 5, 8 und 11 mm Verbindungsstäben verwenden.

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Fasziotomien an der Wade bei Belastungskompartmentsyndromen

Distale Tibiafraktur mit fixateurgestütztem Synthes Expert Tibianagel mit supra-patellarem Nagelansatz und Blockierschraube versorgt

Intramedulläre Tibianagelung (suprapatellarer Zugang): Synthes Expert Tibiamarknagel.

Tibiaschaftfraktur: Fixierung mit einem Taylor Spatial Frame (TSF) zirkulären externen Fixateur (Smith and Nephew)

Autor: Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham,UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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