Abonnieren Sie das Buch, um vollen Zugriff auf diese Operation und den umfangreichen Wirbelsäule Surgery Atlas zu erhalten.

PROBE ABO

---

Anteriore Zugänge für Wirbelsäulenoperationen sind in letzter Zeit immer beliebter geworden, aber sie sind keineswegs ein neues Konzept. Die anteriore lumbale interkorporelle Fusion (ALIF) wurde erstmals 1932 für die Behandlung von Spondylolisthesis beschrieben. Von den verschiedenen interkorporellen Fusionstechniken wird sie am längsten angewendet.

Dies ist der Fall einer Mittdreißigerin, die seit kurzem (12 Monaten) unter Schmerzen im unteren Rückenbereich und beidseitigen Schmerzen im Gesäß und in den Beinen leidet (entsprechend einer L5-Verteilung). Die Bildgebung zeigte eine niedriggradige isthmische Spondylolisthesis L5/S1. Eine nicht-operative Behandlung (regelmäßige Analgesie und Physiotherapie) war erfolglos geblieben. Vor der Überweisung war sie vom Schmerzteam untersucht worden und hatte sich einer bilateralen L5-Wurzelsterioid- und Lokalanästhesie-Injektion unterzogen, die zu einer vorübergehenden Verbesserung der Symptome führte.

Unabhängig von den vorliegenden Symptomen oder der Bildgebung ist die Behandlung der Isthmischen Spondylolisthesis in den meisten Fällen nicht operativ, da die lumbale Spondylolyse und Spondylolisthesis häufig im Rahmen der klinischen Untersuchung von Patienten mit Kreuzschmerzen festgestellt wird. Eine Spondylolyse kommt in der Bevölkerung häufig vor, und ein Fortschreiten zur symptomatischen Spondylolisthesis ist selten. Sowohl Spondylolyse als auch Spondylolisthesis sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet, einschließlich eines relativ hohen Prozentsatzes asymptomatischer Personen. Daher ist der Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen und klinisch bedeutsamen Kreuzschmerzen nicht immer klar.

Terminologie: Spondylolyse bezieht sich auf einen erworbenen anatomischen Defekt der Pars interarticularis der Wirbel und wird am häufigsten an den untersten Lendenwirbeln beobachtet.

Spondylolisthesis bedeutet das Abgleiten eines Wirbels auf einen anderen Wirbel. Der Begriff leitet sich von den griechischen Wörtern Spondylo (Wirbel) und Olisthesis (auch als etymologisch weniger korrekte Listhesis bekannt) ab, was soviel wie Gleiten oder Rutschen bedeutet.

Der Begriff Spondylolisthesis beschreibt das, was zu sehen ist (das Gleiten eines Wirbels auf einem anderen), aber nicht die Ursache. Die Spondylolyse ist eine mögliche Ursache und wird als isthmisch bezeichnet.

Für die Spondylolisthesis gibt es verschiedene Ätiologien. Wiltse-Newman hat die Ursache in 5 Unterkategorien eingeteilt;
Typ I: Dysplatisch (sekundär zu angeborenen Anomalien des lumbosakralen Gelenks).
Typ IIa: Isthmische Ermüdungsfraktur der Pars.
Typ IIb: Dehnung der Pars isthmica aufgrund mehrerer verheilter Stressfrakturen.
Typ IIc: Akute Fraktur der Pars isthmica.
Typ III Degenerativ: Facetteninstabilität ohne Fraktur der Pars.
Typ IV Traumatisch: Akute traumatische Fraktur des hinteren Bogens (außer der Pars).
Typ V Neoplastisch: pathologische Zerstörung der Pars.

In diesem Fall handelt es sich um einen Patienten mit einer isthmischen Spondylolisthesis L5/S1, so dass sich die weiteren Diskussionen auf diese Pathologie konzentrieren werden.

Die Inzidenz der lumbalen Spondylolyse wird in der Allgemeinbevölkerung auf etwa 6 % geschätzt, variiert jedoch je nach ethnischer Zugehörigkeit und Geschlecht erheblich. In der Eskimo-Bevölkerung kommt die Spondylolyse häufiger vor, und es wird von einer Inzidenz von bis zu 50% berichtet. Die meisten Studien berichten, dass die Inzidenz bei Männern höher ist als bei Frauen. Mehrere Autoren haben von einer erblichen Veranlagung berichtet und eine hohe Häufigkeit des Auftretens bei Familienmitgliedern angegeben.

Die Inzidenz ist bei jungen Sportlern erhöht, insbesondere bei Sportarten, die eine wiederholte Flexion/Extension und/oder Hyperextension erfordern (Fast-Bowl-Cricketspieler, Gewichtheber und Turner). Studien zufolge liegt die Inzidenz der Spondylolyse bei denjenigen, die bestimmte Sportarten ausüben, bei 23-63%.

Die Pathogenese der lumbalen Spondylolyse bleibt umstritten. Ursprünglich ging man davon aus, dass die Spondylolyse durch ein angeborenes Versagen der Fusion zweier Verknöcherungszentren oder eine Hyperflexionsverletzung bei der Geburt entsteht, aber bei Föten oder Säuglingen bei der Geburt wurde keine Spondylolyse festgestellt.

Der wahrscheinlichste Mechanismus der lumbalen Spondylolyse ist multifaktoriell, führt aber zu einer Stressfraktur, die durch eine angeborene schwache oder dysplastische Pars interarticularis entsteht.

Ungefähr 80-85% der Spondylolysen treten an L5/S1 auf. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Kräfte in der Lendenwirbelsäule auf diesen Ebenen am größten sind und die Facette eher koronal ausgerichtet ist.

Wie bereits erwähnt, ist die nicht-operative Behandlung der lumbalen Spondylolyse und Spondylolisthesis zu bevorzugen. Sollte die konservative Behandlung versagen, gibt es jedoch eine Reihe von chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten.

Die anteriore lumbale interkorporelle Fusion (ALIF) ist ein solcher Eingriff, der bei isthmischer Spondylolisthesis (und einer Reihe anderer Wirbelsäulenpathologien) angezeigt ist. Im Vergleich zu posterioren Fusionstechniken ermöglicht die ALIF eine bessere Abstützung der interkorporellen Säule, höhere Fusionsraten, die Wiederherstellung des sagittalen Gleichgewichts und die Wiederherstellung der Bandscheiben- und Foraminalhöhe.

INDEPENDENCE MIS® ist ein integrierter lumbaler Platten-Spacer (wodurch die Notwendigkeit einer routinemäßigen anterioren Verplattung oder einer verstärkten posterioren Fixierung entfällt).

Die Verwendung eines eigenständigen ALIF ist in der Literatur ausführlich dokumentiert. Zu den Vorteilen des eigenständigen ALIF gehört die Möglichkeit, eine Schädigung der hinteren Muskulatur und eine epidurale Fibrose (durch die hintere neurale Dekompression) zu vermeiden. Der ALIF ermöglicht durch das Einsetzen eines großen anterioren Spacers eine indirekte Dekompression der austretenden L5-Nervenwurzeln, indem die Höhe des Foramens vergrößert wird.

Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise, um die Verwendung eines alleinigen ALIF bei der Behandlung dieser speziellen Pathologie (lytische L5/S1-Spondylolisthesis Grad I) zu empfehlen. Ich mache meinen Patienten klar, dass ich sie nach der Operation genau beobachte, auch wenn ich nicht routinemäßig posterior instrumentiere, und dass ich ihre Fixierung verstärken werde, wenn ich der Meinung bin, dass der Käfig nachgibt oder es Anzeichen für Bewegungen gibt.

Autor: Neil Upadhyay FRCS.

Einrichtung: The Avon Orthopaedic Centre, Bristol, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu