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Die Arthrodese des ersten Tarso-Metatarsal-Gelenks (1TMTJ) ist bei drei Hauptpathologien indiziert: symptomatische Arthrose des 1TMTJ, Hallux Valgus Deformität und bei einigen Lisfranc-Verletzungen mit Beteiligung des medialen Strahls. Obwohl die Technik bereits gut etabliert war, schrieb Paul Lapidus 1934 über seine Erfahrungen mit der Arthrodese des 1TMTJ bei Hallux valgus und sein Name wird seither mit diesem Verfahren für diese Indikation in Verbindung gebracht. In weiteren Veröffentlichungen von Lapidus wurden die Indikationen auf Patienten mit Hallux valgus bei fixiertem Metatarsus primus varus und Patienten mit einem intermetatarsalen Winkel (IMA) von mehr als 15 Grad präzisiert. Gegenwärtig ziehen Chirurgen das Lapidus-Verfahren auch in Betracht, wenn eine Instabilität des 1TMTJ vorliegt. In Großbritannien ist die Technik nicht allgemein beliebt, da die meisten Hallux-valgus-Deformitäten durch die Scarf-Osteotomie korrigiert werden können. Diese ist vielseitig und kann ein breites Spektrum von Deformitäten korrigieren und hat den Vorteil, dass sie sich in Bezug auf die Genesung des Patienten wie andere Vorfuß-Osteotomien für Hallux valgus verhält, während das Lapidus-Verfahren sehr stark als Mittelfuß-Arthrodese angesehen wird. Meine Indikationen für das Verfahren sind der Hallux valgus bei vorhandener Bandlaxität und bei Patienten mit einem sehr breiten Vorfuß aufgrund eines schweren Hallux valgus.

Es wurden verschiedene Modifikationen der ursprünglichen Technik vorgeschlagen. Einige Autoren haben eine Schraube zwischen den Schäften des ersten und zweiten Mittelfußknochens eingebracht, um die Stabilität an der 1TMTJ-Fusionsmasse zu erhöhen. Dies wurde auch als Mittel angepriesen, um dem Patienten eine frühe Gewichtsbelastung zu ermöglichen, aber ich denke, dass dies eine enorme Anforderung an eine einzelne Schraube von der Größe eines kleinen Fragments ist. Außerdem kann dadurch die Beziehung zwischen den beiden Mittelfußknochen fixiert werden, was zu Metatarsalgie führt. Bei anderen Modifikationen wurde versucht, die Länge wiederherzustellen und die Deformität zu korrigieren, indem Knochentransplantate entweder in Form von trikortikalen Blöcken oder in morcellisierter Form verwendet wurden. Bei diesen Modifikationen ist die Rate der Nichtheilung tendenziell höher als bei einer einfachen knöchernen Apposition.

Warum schließlich I.O. Fix? Das I.O. Fix System bietet eine starke Kompression durch Metallteile, die gut vergraben sind und in der anatomischen Achse des ersten Strahls liegen. Intuitiv ist dies für mich eine gute biomechanische Lösung zur Stabilisierung des 1TMTJ. Zuvor habe ich versucht, zwei dorsal platzierte, gekreuzte Schrauben zu verwenden und fand es immer eine Herausforderung, genügend Platz für die zweite Schraube zu finden. Daher habe ich eine einzelne verzögerte dorsale Schraube mit einer medial platzierten verriegelten Platte ausprobiert, um eine orthogonale Neutralisierung zu erreichen. Es kann jedoch eine Herausforderung sein, Platz für die Platte zu schaffen, zumal eine gewisse Mobilisierung der Tibialis-anterior-Sehne und ihres Ansatzes schwierig sein kann. Ich habe Bedenken, dass eine mediale Platte eine Abnutzungsschädigung dieser Sehne verursacht. Bei Verwendung eines langen “X-Pfostens” bietet der I.O. Fix meiner Meinung nach eine ausreichende Kompression über die gesamte Tiefe eines tiefen Gelenks und hat den Vorteil, dass er sehr unauffällig ist. Einige Chirurgen verwenden einen zweiten orthogonal platzierten I.O. Fix, aber auch hier fällt es mir schwer zu erkennen, wo dafür ausreichend Platz ist. Schließlich bevorzugen einige Autoren eine plantare Platte für die Arthrodese des 1TMTJ, weil sie biomechanisch günstig ist. Obwohl ich zustimme, dass dies ein steiferes Konstrukt mit der Platte auf der Spannungsfläche bildet, finde ich die Dissektion schwierig und habe nicht das Gefühl, dass die Platte gut auf den Knochenkonturen sitzt.

Es gibt einige Probleme bei der Verwendung des I.O. Fix Systems. Es kann bei Osteopenie weniger gut funktionieren und ich würde immer vorschlagen, den ersten Mittelfußknochen nach der Präparation manuell auf die mediale Keilform zu reponieren und die Zugschraube vorsichtig über dem Gelenk anzubringen, um diesen Grad der Kompression zu halten. Nach meiner Erfahrung muss das Implantat methodisch eingesetzt werden, damit es funktioniert. Da der Kompressionsmechanismus so stark ist, besteht die Gefahr, dass die Schraube ausreißt, wenn sich der Chirurg darauf verlässt, dass die Schraube den ersten Mittelfußknochen auf die mediale Keilform “zieht”.

Autor: Mark Davies FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Northern General Hospital, Sheffield, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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