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PROBE ABO

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Diese 35-jährige Frau entwickelte starke Schmerzen im Bereich des dorsalen kutanen Astes des Nervus ulnaris nach der perkutanen Platzierung eines K-Drahtes zur Fixierung einer Fraktur des 5. Mittelhandknochens.

Als sie sich einige Monate später in einer Klinik für periphere Nerven vorstellte, hatte sie nicht abklingende Schmerzen und ein vermindertes Gefühl, die beide auf dasselbe Gebiet des kutanen Astes beschränkt waren. Dies deutete auf ein Neurom in Kontinuität hin. Die Empfindung auf einer visuellen Analogskala wurde mit 2/10 bewertet. Sie wies jedoch zusätzliche Merkmale einer zentralen Sensibilisierung auf, einschließlich spontaner Schmerzen, Allodynie und Hyperalgesie.

In diesem Abschnitt werden einige der präoperativen und intraoperativen Entscheidungen bei der Behandlung solcher Nervenverletzungen behandelt und es wird eine Technik zur Rekonstruktion des Nervs mit einem Axogen Avance-Nerventransplantat beschrieben.

Die Nervenschmerzen in diesem Szenario resultieren aus einer direkten Verletzung des Nervs zum Zeitpunkt des Indexverfahrens. Aus chirurgischer Sicht kann der Schmerz daher auf folgende Ursachen zurückzuführen sein:

1. Narbengeflecht um den Nerv ohne signifikante Verletzung der intrinsischen Struktur des Nervs.
2. Ein Neurom in Kontinuität
3. Ein Endneurinom

Theoretisch sollte die Wiederherstellung der Kontinuität über das geschädigte Nervensegment die Funktion wiederherstellen und die Axonaussprossung minimieren und eindämmen, während gleichzeitig die normalen Leitungsbahnen wiederhergestellt werden, was zu einer erfolgreichen Behebung der Symptome führt. In der Praxis ist dies jedoch nicht immer wirksam oder gar machbar.

Die Entscheidung, ob ein Nerv wieder verbunden werden soll oder nicht, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Ein dicht vernarbtes Bett birgt beispielsweise das Risiko, dass es sich nicht auflöst oder dass die Narbe wieder zusammenwächst und Schmerzen verursacht. In solchen Fällen wurden die Verlagerung des proximalen Nervenstumpfes in den Muskel oder Knochen und die Verwendung einer Nervenabdeckung mit unterschiedlichem Erfolg befürwortet.

In Bereichen mit kritischen Empfindungen, in denen das Bett geeignet ist und der distale Stumpf zur Verfügung steht, kann jedoch ein Nerventransplantat oder ein verarbeitetes Nerventransplantat verwendet werden, um die Kontinuität nach der Exzision des beschädigten Segments wiederherzustellen. In diesem Fall bietet das Allotransplantat den Vorteil, dass bei einem Patienten mit nachgewiesener zentraler Sensibilisierung ein potenzieller sekundärer Schmerzherd an der Entnahmestelle vermieden wird.

Dieser Fall veranschaulicht die Verwendung eines humanen Avance-Nerventransplantats, das von Axogen Inc. entwickelt wurde und so verarbeitet wird, dass zelluläre und nicht-zelluläre Ablagerungen abgebaut werden und ein extrazelluläres Matrixgerüst zurückbleibt. In Großbritannien wird die Verwendung dieses Transplantats derzeit vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) überwacht und kann mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und Prüfung oder die Forschung verwendet werden.

Autor:  Tahseen Chaudhry (FRCS Tr & Orth), Consultant in Hand and Peripheral Nerve Surgery

Einrichtung: Hand and Peripheral Nerve Unit, Queen Elizabeth Hospital Birmingham, UK

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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