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Riesige thorakale Bandscheibenvorfälle sind ein seltener Befund, der mit myelopathischen oder radikulären Symptomen einhergehen kann. Kleinere thorakale Bandscheiben sind oft Zufallsbefunde ohne Rückenmarkskompression, aber wenn sie in der axialen Bildgebung mehr als 40% des Wirbelkanals einnehmen, können sie als riesige Bandscheiben definiert werden (Hott et al.). Die chirurgische Behandlung dieser Bandscheiben stellt eine Herausforderung dar, weil die Bandscheibe nicht von hinten zugänglich ist.

Es wurden Techniken entwickelt, um zu versuchen, diese Bandscheiben von einem posterioren Zugang mit einer lateralen Trajektorie zu erreichen. Sie wurden auch thorakoskopisch und mit anderen minimalinvasiven Methoden behandelt.

Der posteriore Zugang zur Brustwirbelsäule ermöglicht eine Dekompression von hinten. Der Zugang zum Wirbelkörper ist über den posterioren Zugang möglich, aber es kann technisch schwierig sein, das Rückenmark ohne iatrogene Verletzungen vollständig zu dekomprimieren. Im Allgemeinen ist es besser, sich der Seite der maximalen Kompression von der gleichen Seite zu nähern wie der Kompression auf Höhe des Rückenmarks. Das Rückenmark verträgt es nicht, wenn es bewegt wird, insbesondere wenn es bereits gefährdet ist.

Die Standard-Operationstechnik bleibt jedoch eine Thorakotomie und wird hier beschrieben.

Der riesige thorakale Bandscheibenvorfall muss eindeutig identifiziert werden. Die Überprüfung des Niveaus in der Brustwirbelsäule ist eine technische Herausforderung. Daher wende ich die Technik an, zuerst einen Pedikel mit einem Draht von einem hinteren Zugang aus zu markieren, bevor ich zur Thorakotomie übergehe. In einigen Zentren wird der Draht unter CT-Führung platziert, aber ich ziehe es vor, den Draht selbst zu platzieren, damit ich genau weiß, wo er sich befindet (Pedikel oben oder unten, linker oder rechter Pedikel). Die Thorakotomie erfolgt durch das Rippenbett und die Rippe wird exzidiert, um die Freilegung zu erleichtern. Vor der Exzision der Bandscheibe wird eine partielle Vertebrektomie oben und unten durchgeführt. Die Größe der Bandscheibe wird sorgfältig vermessen, bevor versucht wird, sich dem verkalkten Vorfall zu nähern und ihn in den vorbereiteten Defekt zu bringen. Ein möglicher Durariss und ein Plan zu dessen Behandlung müssen präoperativ festgelegt werden. Eine sorgfältige Kommunikation zwischen dem Chirurgen, dem Anästhesisten und dem OP-Team ist bei dieser Operation von größter Bedeutung.

Die linksseitige Thorakotomie wird hier gezeigt, da dies die Seite der maximalen Kompression ist. Ein linksseitiger Zugang kann auch das Risiko einer iatrogenen Verletzung des Ductus thoracicus, der Vena cava inferior oder der Leber verringern.

Autor: Mr Andrew Young FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham, UK.

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