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Die avaskuläre Nekrose (Osteonekrose) des Talus ist eine seltene Erkrankung. Die häufigste Ursache ist ein Trauma mit einer Fraktur entweder des Taluskörpers oder des Talushalses (75%). Bei diesen energiereichen Verletzungen kommt es häufig zu einer traumatischen Unterbrechung der dünnen Blutversorgung, entweder als Folge der Fraktur und/oder durch schlecht geplante chirurgische Eingriffe zur Behandlung der Verletzung. Die verbleibenden 25% der Ätiologien sind auf eine langfristige Kortikosteroidtherapie, Alkoholismus, Hyperlipidämie, Bestrahlung/Chemotherapie, Anti-HIV-Therapie, Thrombophilie und idiopathische Ursachen zurückzuführen. Der Talus ist aufgrund seiner prekären Blutversorgung besonders anfällig für AVN. Er hat keine muskulären Ursprünge oder Ansätze und 60% seiner Oberfläche sind mit Gelenkknorpel bedeckt. Er wird von Ästen der Arteria tibialis, der Arteria peronealis und der Arteria dorsalis pedis über zahlreiche intra- und extra-ossäre Anastomosen mit Blut versorgt. Der Taluskörper ist besonders anfällig für eine unzureichende Blutversorgung.

Der Krankheitsprozess kann ähnlich wie bei der avaskulären Nekrose (AVN) des Femurkopfes anhand einer modifizierten Klassifizierung von Ficat & Arlet zur Beurteilung der Röntgenbefunde eingeteilt werden:

I Normal

II Zystische und/oder sklerotische Läsionen, normale talare Konturen, keine subchondralen Frakturen

III Sichelzeichen, subchondraler Kollaps

IV Gelenkspaltverengung, tibiale Zysten, Osteophyten, Arthrose

Im Frühstadium können Patienten mit Schmerzen und Schwellungen ohne Anzeichen eines Kollapses in der Bildgebung erscheinen. In diesen Fällen raten die meisten Chirurgen zu einer Gips- oder Stiefelfixierung mit Einschränkungen bei der Belastung der betroffenen Gliedmaße. Ein Gipsverband, der die Patellasehne trägt, kann eine Rolle dabei spielen, das Gewicht durch den erkrankten Talus zu schonen. In einigen Veröffentlichungen wird sogar der Einsatz einer extrakorporalen Stoßwellentherapie befürwortet. Wie in den frühen Stadien der AVN des Femurkopfes wurden knochen- und gelenkschonende Operationen (im Sinne einer Kerndekompression und entweder vaskularisierter oder nicht vaskularisierter Knochentransplantation) beschrieben und befürwortet.

Im Krankheitsstadium IV, in dem die Arthrose fortschreitet und der Taluskörper kollabiert, sind die rekonstruktiven Möglichkeiten begrenzt. Ein totaler Knöchelersatz ist in diesem Stadium relativ kontraindiziert, weil jede Komponente zur Wiederherstellung der Talusoberfläche ein festes knöchernes Fundament benötigt, auf dem sie sitzen kann. Meiner Meinung nach hängt die Planung eines chirurgischen Eingriffs bei dieser Erkrankung vollständig davon ab, ob die Lebensfähigkeit des Talus durch die Verwendung von MRT und CT zur Beurteilung des Ausmaßes der Avaskularität innerhalb des Knochens und des Zustands sowohl des Sprunggelenks als auch des Subtalargelenks absolut bekannt ist. In Fällen, in denen das Subtalargelenk relativ unversehrt ist, ist eine Fusion des Sprunggelenks, entweder arthroskopisch oder offen, vorzuziehen, da der Patient von einem funktionierenden Subtalargelenk funktionell profitiert.

In Fällen, in denen der gesamte Taluskörper betroffen ist, kann eine tibio-talo-calcaneale Fusion in Betracht gezogen werden. Die Ergebnisse einiger Autoren sind sehr ermutigend (siehe Abschnitt Ergebnisse). Meiner Erfahrung nach ist es jedoch schwierig, eine Fusion beider Gelenke mit einem avaskulären Talus zu erreichen. Die Verwendung eines allogenen Femurkopfes war in meiner Praxis eine frühere Option. Auch wenn der avaskuläre Talusknochen in seiner Morphologie relativ normal ist, dient er nur als osteokonduktives Gerüst und läuft Gefahr, bei einer Re-Vaskularisierung zusammenzubrechen. Zu den anderen Fusionsoptionen gehört eine tibio-calcaneale Fusion (nachdem der Talus entfernt wurde), aber dann gibt es Probleme mit dem unvermeidlichen Verlust an Gliedmaßenlänge.

Da es keinen idealen Eingriff für die Situation gibt, in der sowohl das Sprunggelenk als auch das Subtalargelenk degeneriert sind und eine Veränderung im Stadium 4 vorliegt, lohnt es sich, über innovative Behandlungsstrategien nachzudenken. Zu diesem Zweck kann man ein handelsübliches Metallimplantat wie die Trabecular Metal Spacer von Zimmer Biomet in Erwägung ziehen oder einen individuell angefertigten Talarkörperersatz, der die Lücke nach der Talarkörperentfernung füllt, wie das 4WEB (Orthosolutions).

In diesem speziellen Fall stellte sich ein Herr in den 50ern mit einem Kollaps seines linken Talusdoms als Folge einer AVN vor, 2 Jahre nachdem er eine komplexe Fraktur-Dislokation erlitten hatte, die den Körper und den Hals seines linken Talus (Hawkins III) betraf. Er wurde an mich überwiesen in dem Wissen, dass ich zuvor 4WEB für diese Indikation verwendet hatte, und daher war eine maßgeschneiderte 4WEB als endgültige Behandlung geplant.

Der OrthOracle Oxbridge intra-medulläre Nagel für die TTC (Double) Fusion von Paul Cooke sollte in Verbindung mit dieser Technik gelesen werden

Autor: Mark Davies FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Northern General Hospital, Sheffield, Großbritannien.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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