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Nach der Lunge und der Leber ist das Skelett der häufigste Ort für Metastasenbildung. Prostata-, Brust-, Lungen-, Nieren- und Schilddrüsenkrebs sind für 80% aller Skelettmetastasen verantwortlich. Oberschenkelknochen, Wirbelsäule, Oberarmknochen, Becken, Rippen und Schädel sind den Berichten zufolge am häufigsten betroffen, und zwar in dieser Reihenfolge. Da immer mehr Krebspatienten länger überleben, steigt auch die Zahl der Menschen mit metastatischen Knochenerkrankungen.
Metastasierende Knochenerkrankungen tragen in hohem Maße zur Verschlechterung der Lebensqualität von Krebspatienten bei. Drohende und tatsächliche pathologische Frakturen leiten für viele von ihnen die Zeit der Pflegebedürftigkeit ein. Die Mehrzahl der metastasierten Knochenläsionen kann mit nicht-chirurgischen Methoden wie Strahlentherapie, Chemotherapie, Immuntherapie, Hormontherapie, knochensuchenden Isotopen und Bisphosphonaten wirksam behandelt werden.
Die Behandlung von pathologischen Frakturen mit geschlossener Reposition und Ruhigstellung hat sich als unwirksam erwiesen. Gainor und Buchert führten eine Studie über 129 pathologische Frakturen langer Knochen bei 123 Patienten durch, die mit verschiedenen Methoden behandelt und bis zum Tod oder mindestens ein Jahr nach der Fraktur nachbeobachtet wurden (Gainor & Buchert, Clinical Orthopaedics and Related Research [01 Sep 1983(178):297-302]). Sie beobachteten eine Frakturheilung bei 87% (sechsundzwanzig) von dreißig Patienten, die mit interner Fixierung und Strahlentherapie behandelt wurden und mehr als sechs Monate überlebten, verglichen mit 57% (dreizehn) von dreiundzwanzig Patienten, die eine ähnliche Überlebenszeit hatten, aber mit Gipsimmobilisierung und Strahlentherapie behandelt wurden. Daher empfahlen diese Autoren die Verwendung einer internen Fixierung und einer postoperativen Bestrahlung.
Natürlich gibt es auch Ausnahmen. Patienten mit einem langsam wachsenden Tumor, der auf Chemo- und Strahlentherapie anspricht (wie z.B. das Multiple Myelom) und bei denen eine pathologische Fraktur eines nicht tragenden Knochens vorliegt, können zunächst nicht-operativ behandelt werden. Eine operative Behandlung kann bei Patienten mit einer bestehenden oder drohenden pathologischen Fraktur oder mit hartnäckigen Schmerzen, die auf nichtoperative Verfahren nicht ansprechen, erforderlich sein.
Ein operativer Eingriff bei metastasierten Knochenerkrankungen ist in der Regel ein palliativer Eingriff. Das Ziel der Operation ist es, eine lokale Tumorkontrolle und strukturelle Stabilität der operierten Stelle zu erreichen und die Funktion so schnell wie möglich wiederherzustellen. Idealerweise sollte die operative Behandlung eine sofortige Funktion und Gewichtsbelastung bei möglichst geringer Morbidität und Rehabilitation ermöglichen. Die operative Rekonstruktion bei Patienten mit Knochenmetastasen muss außerdem zuverlässig und dauerhaft sein, entsprechend der erwarteten Überlebensdauer, die bei Patienten mit Brust-, Prostata- oder Nierenkrebs länger sein kann. Wird eines dieser Ziele nicht erreicht, ist in der Regel ein zweiter operativer Eingriff erforderlich, der zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der ohnehin schon eingeschränkten Lebensqualität führt.
Während die konventionelle Behandlung metastasierter Knochenläsionen auf intramedullärer Stabilisierung oder interner Fixierung, gefolgt von externer Strahlentherapie, beruht, haben Fortschritte in der onkologischen Behandlung dieser Patienten dazu geführt, dass immer mehr von ihnen diese Rekonstruktionen überleben. Daher wurde in den letzten Jahren die Verwendung von endoprothetischem Ersatz für die Behandlung von Knochenmetastasen ausgeweitet, insbesondere bei Patienten mit einer guten Prognose, einschließlich Läsionen, die durch hämatologische Malignome entstanden sind.
In diesem Kapitel wird die Behandlung eines Patienten beschrieben, der sich mit einer pathologischen Fraktur durch eine destruktive Läsion des proximalen Humerus vor dem Hintergrund einer neuen Myelom-Diagnose vorstellte. Aufgrund der Schmerzen durch die Fraktur und der guten Prognose durch die zugrundeliegende Diagnose entschied man sich nach der Diskussion der Optionen mit dem Patienten für eine Exzision und Rekonstruktion des proximalen Oberarmknochens.
Autor: Michael Parry MD, FRCS Consultant Orthopaedic Surgeon.
Einrichtung: The Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham, UK.
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