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PROBE ABO

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Der Ersatz des Ellenbogens ist ein attraktiver Vorschlag, um die Schmerzen von Patienten mit schmerzhaften arthritischen Gelenken zu lindern, insbesondere im Vergleich zu den Alternativen.

Bei den ersten Prothesen handelte es sich um feste Gelenke (die nur Beugung und Streckung zuließen), die aufgrund der normalen Varus- und Valgusbewegung der Elle im Verhältnis zum Oberarmknochen im Gelenk zu einer vorhersehbaren frühen Lockerung der Komponenten führten. Es wurden unverbundene Komponenten entwickelt (bei denen die Oberarm- und die Unterarmkomponente nicht physisch miteinander verbunden sind und die Stabilität auf dem Ausgleich der Weichteile beruht), aber diese waren anfällig für Luxationen.

Heutige Implantate sind daher in der Regel gekoppelt (physisch miteinander verbunden), aber mit einem Varus- und Valgusspiel, das das normale Gelenk nachbildet, um die Wahrscheinlichkeit einer mechanischen Lockerung zu verringern. Dennoch kommt es immer noch häufig zu einer Lockerung der Komponenten (in der Regel aseptisch, aber möglicherweise sekundär zu einer Infektion). Daher wird den Patienten empfohlen, ihre Aktivitäten nach einem Ellenbogenersatz für den Rest ihres Lebens einzuschränken, insbesondere das Heben von Lasten und Torsionsaktivitäten zu vermeiden. Aus diesem Grund ist die Zahl der Patienten, die nach einer angemessenen Beratung die für einen Ersatz erforderlichen Einschränkungen des Lebensstils akzeptieren, um so von einem Ellbogenersatz zu profitieren, relativ begrenzt.

Patienten mit entzündlicher Arthritis waren in der Regel die Hauptgruppe von Patienten, die sich einer Ellenbogenersatzoperation unterzogen, zum großen Teil, weil ihre funktionellen Anforderungen aufgrund der Beteiligung mehrerer anderer Gelenke an ihrer Krankheit tendenziell geringer waren. Mit dem Aufkommen biologischer Behandlungen für systemische entzündliche Arthropathien ist die Zahl der Patienten, die einen Ellenbogenersatz in Betracht ziehen müssen, zurückgegangen. Während die Zahl der Patienten, die aufgrund einer entzündlichen Arthrose einen Ellenbogenersatz erhalten, zurückgegangen ist, ist der Anteil der Patienten, die aufgrund eines nicht rekonstruierbaren Traumas bei älteren Menschen implantiert werden, gestiegen. Die in dieser Gruppe berichteten Ergebnisse sind gut, zumindest mittelfristig. Die Gesamtzahl der primären Implantationen, die seit Beginn der Datenerfassung (^1. April 2012) jedes Jahr in das UK National Joint Registry eingegeben werden, liegt in England und Wales weiterhin bei etwa 600. Die meisten Patienten, bei denen der Ellenbogen ersetzt wird, sind nach wie vor Patienten mit einer zugrunde liegenden entzündlichen Arthritis, idealerweise im Alter von 60 Jahren oder älter (um das Risiko einer notwendigen Revisionsoperation zu minimieren), aber wenn jüngere Patienten die potenziellen Auswirkungen eines Ersatzes verstehen und die Einschränkungen akzeptieren, die zur Maximierung der Langlebigkeit des Implantats noch erforderlich sind, kann der Ellenbogenersatz auch jüngeren Patienten angeboten werden.

Der Coonrad-Morrey-Ellenbogen-Totalersatz ist das international marktführende Ellenbogenersatzimplantat, das in seiner jetzigen Form seit etwa 20 Jahren verwendet wird und dessen 10-Jahres-Überlebensrate bei 80-92% liegt. Wie die meisten Ellenbogenprothesen ist es für die zementierte Implantation konzipiert. Es handelt sich um eine zuverlässige, relativ einfach einzusetzende Komponente, bei der die Polyethylenlager bei signifikantem Verschleiß leicht ausgetauscht werden können, sofern stabile Implantate vorhanden sind. Um dies zu erleichtern, haben die verschiedenen Komponentengrößen seit Anfang der 2000er Jahre austauschbare Lager.

Neuere Implantate wie Latitude EV (Wright Medical), Discovery (Lima) und Nexel (Zimmer-Biomet) sind verfügbar und definieren ihre Rolle in der Ellenbogenersatzoperation. Alle haben anteriore Flansche an der Humeruskomponente. Der Latitude EV kann als Hemiarthroplastik zur Behandlung distaler Humerusfrakturen oder als kompletter Ellenbogenersatz verwendet werden und verfügt auch über eine Radiuskopfkomponente. Das Latitude EV kann gekoppelt (verbunden) oder entkoppelt (keine Verbindung zwischen der ulnaren und der humeralen Komponente, was möglicherweise aseptische Lockerungen reduziert) eingesetzt werden. Es kann sogar bei einem späteren Eingriff entkoppelt werden, sobald die Weichteilheilung für Stabilität gesorgt hat (oder umgekehrt gekoppelt werden, um die Stabilität wiederherzustellen, wenn es zunächst entkoppelt eingesetzt wurde).

Die neueren Implantate haben in bestimmten technischen Bereichen Vorteile, wie z.B. die einfachere unabhängige Einbringung der Ulna- und Humeruskomponenten und, wo angezeigt, einer Radiuskopfkomponente. Die Möglichkeit, das Implantat zu koppeln, sobald die zementierten Komponenten stabil sind, kann zwar theoretisch Vorteile in Bezug auf die Langlebigkeit bieten, doch liegen für keines der neueren Implantate Daten vor, die eine mit dem Coonrad-Morrey-Implantat vergleichbare Langlebigkeit belegen, und die Operationstechniken und das Instrumentarium sind etwas aufwendiger und technisch anspruchsvoller.

Ich verwende nach wie vor das Coonrad-Morrey-Implantat für die meisten primären Ersatzoperationen, auch weil ich damit vertraut bin, sowohl bei mir selbst als auch, was ebenso wichtig ist, beim OP-Personal. Der vollständige Ersatz des Ellenbogens wird selbst in spezialisierten Zentren relativ selten durchgeführt, so dass das OP-Personal nur in begrenztem Umfang mit dem Verfahren und dem Instrumentarium vertraut ist. Ich denke, dass es unter solchen Umständen wichtig ist, konsequent ein geeignetes Implantat zu verwenden, unter anderem, damit das gesamte Team mit den Schritten und Instrumenten vertraut wird, um die operativen Verfahren zu beschleunigen und zu verbessern.

Solange modernere Implantate keinen eindeutigen Überlebensvorteil bieten, werde ich für die meisten meiner Patienten weiterhin das Coonrad-Morrey-Implantat verwenden. Die Verwendung neuerer Implantate werde ich jüngeren Patienten vorbehalten und solchen, bei denen ich es für wahrscheinlicher halte, dass eine Revision notwendig wird.

Autor: Chris Little FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Nuffield Orthopaedic centre, Oxford, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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