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Achillessehnenruptur (chronisch): Langer Flexor Hallucis Longus-Transfer

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Die Funktionseinbußen durch eine inkompetente Achillesferse sind dramatisch und behindernd und verursachen biomechanische Defizite beim Gehen. Insbesondere kommt es zu einer erheblichen Schwäche des Vortriebs mit einem viel langsameren Gang und der Unfähigkeit zu laufen oder zu springen. Langfristig kann eine übermäßige Dorsalflexion am Knöchel anteriore Impingement-Schmerzen verursachen und es kann zu einer Verschlimmerung schmerzhafter Pathologien in den proximalen Gliedmaßengelenken kommen, da sich die Richtung der nach oben gerichteten Bodenreaktionskraft zwangsläufig ändert.

Bei einer chronischen Ruptur (bei der der Patient entweder zu spät kommt oder falsch diagnostiziert wird) kann sich die proximale Achillessehne zunehmend zurückziehen und eine große Lücke zwischen den beiden Enden hinterlassen. Zur Überbrückung der Lücke gibt es viele chirurgische Möglichkeiten. Welche am besten geeignet ist, hängt zum Teil von der Größe der Lücke ab.

Kleinere Lücken können durch Eingriffe an der proximalen Achillessehne geschlossen werden, z. B. durch eine fraktionierte Verlängerung der muskulotendinösen Einheit proximal mit einer V-zu-Y-Plastik oder durch die Mobilisierung von Gewebestreifen zum “Umklappen”. Diese Techniken sind für größere Lücken (mehr als 1-2 cm) nicht geeignet, da der funktionelle Nutzen aufgrund der Laxheit der Myozyten und des chirurgischen Traumas des Muskelbauchs nachlässt.

Bei größeren Lücken ist die Rekonstruktion der Achilles mit einem FHL-Transfer eine zuverlässige und sehr erfolgreiche Operation mit guten funktionellen Ergebnissen. Es gibt einen kurzen FHL-Transfer, bei dem der FHL direkt am Calcaneum angesetzt wird, und einen langen FHL-Transfer, der durch einen Fersenknochentunnel verläuft und den Achillessehnenmuskel dann auch proximal wieder mit der Ferse verbindet.

Die Operation wird häufig in der Telefon- oder Halbliegeposition durchgeführt. Die Achillessehne wird in ihrer gesamten Länge freigelegt und die FHL-Sehne wird am posteromedialen Knöchel entnommen und dann am Henry-Knoten im Mittelfuß und an ihrem distalen Ansatz am Hallux gelöst.
Es wird darauf geachtet, dass das neurovaskuläre Hauptbündel, das knapp medial der Sehne am Knöchel liegt, und die medialen und lateralen Plantarnerven am Mittelfuß geschützt werden.

Ein langer FHL-Transfer ist ein komplexerer Eingriff als ein kurzer FHL-Transfer. Die Risiken der Operation können aufgrund der größeren Dissektion leicht erhöht sein. Meiner Meinung nach wird dies jedoch durch die potenziell größeren funktionellen Verbesserungen aufgewogen. Ein kurzer FHL-Transfer sollte jedoch in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen das Weichteilgewebe im Zusammenhang mit dem Hautüberzug über der Sehne aufgrund von Narbenbildung oder Ausdünnung durch übermäßige Steroidinjektionen erheblich beeinträchtigt ist.

Die Ergebnisse eines langen FHL-Transfers sind gut und zeigen eine Kraft von bis zu 100% im Vergleich zur normalen Seite, mit einer gewissen Schwäche des Hallux, die in den meisten Fällen keinen routinemäßigen Funktionsverlust verursacht. Diese Ergebnisse sind nur mit einem willigen Patienten und einem gut strukturierten Rehabilitationsprogramm zu erreichen. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass es ein bis zwei Jahre dauern wird, bis die maximale Funktion erreicht ist, auch wenn die frühe Belastungsfunktion schnell eintritt.

Die Tatsache, dass die FHL-Sehne durch einen Fersenknochentunnel geschlungen wird und nicht von einer durchgehenden Sehnenheilung abhängt, macht die Reparatur in erster Linie viel stabiler als eine primäre Reparatur und ermöglicht eine schnellere Rückkehr zum selbständigen Tragen.

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Autor: Peter Rosenfeld FRCS (Tr and Orth)

Einrichtung: St Marys Hospital and The Fortius clinic, London, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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