Dislokation der Brustwirbelsäule mit Fraktur: Posteriore offene Reposition und instrumentierte Fusion (Navigierte Medtronic Solera 55/60 Instrumentierung)
Übersicht
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Thorakolumbale Frakturdislokationen folgen auf ein Trauma mit hoher Energie und sind von Natur aus instabil. Sie gehen mit einer Verletzung der knöchernen und ligamentären Strukturen einher, die die Wirbelsäule stabilisieren, und werden oft von einer neurologischen Verletzung begleitet (50-60% gehen mit einer Rückenmarksverletzung einher).
Insgesamt machen Wirbelsäulenfrakturen 6% aller Frakturen weltweit aus. Die gemeldeten jährlichen Inzidenzraten für Wirbelsäulenfrakturen schwanken zwischen 19 und 88 pro 100.000 Personen. In der Regel sind sie die Folge von Kraftfahrzeugunfällen, Stürzen, Sport und Gewalt.
Etwa 75 % bis 90 % der Wirbelsäulenfrakturen treten in der Brust- und Lendenwirbelsäule auf, wobei die meisten davon am thorakolumbalen Übergang auftreten (>50 % bei T10-L2).
Historisch gesehen war die Behandlung von Wirbelsäulentraumata variabel und basierte eher auf anekdotischen als auf systembasierten Praktiken, wobei institutionelle, regionale und individuelle Präferenzen der Chirurgen oft das Management bestimmten. Einer der Hauptgründe für diese Variabilität ist vielleicht das Fehlen eines allgemein akzeptierten Klassifikationssystems.
Zwischen 1949 und heute wurden mehrere Klassifizierungssysteme für Wirbelsäulentraumata vorgeschlagen, die auf retrospektiven Übersichten und der Erfahrung einzelner Chirurgen beruhten: Nicoll (1949) beschrieb Frakturen und Verrenkungen der Brust- und Lendenwirbelsäule auf der Grundlage des Risikos nachfolgender Deformierungen und Rückenmarksverletzungen bei funktioneller Aktivität; Kelley und Whitesides (1969) schlugen ein biomechanisches Konzept für die Stabilität vor, das die vordere und hintere Abstützung der Säule einschloss; Holdsworths (1970) schlug vor, dass der hintere Bandkomplex der einzige Schlüssel zur Stabilität der Wirbelsäule sei; und Denis (1983) erweiterte dieses Konzept um ein 3-Säulen-Modell, das in der Folgezeit populär wurde. Da jedoch viele dieser Systeme verworren sind und eine unpraktische Anzahl von Variablen enthalten oder zu einfach und nicht detailliert genug sind, um klinisch relevante Informationen zu liefern, hat keine der oben genannten Klassifizierungen die Wirbelsäulenverletzung vollständig beschrieben und damit die Entscheidungsfindung für deren Behandlung umfassend unterstützt.
Im Jahr 2013 entwickelte das AOSpine Knowledge Forum ein Klassifizierungssystem für Wirbelsäulentraumata, das umfassend sein soll. Dieses Klassifizierungssystem verwende ich, wenn ich über die Behandlung von Wirbelsäulenfrakturen kommuniziere und darüber entscheide. [Schnake, K. J, Dvorak, M. F, Benneker, L. M, et al. AO Spine-Spine Trauma Classification System: The Value of Modifiers: A Narrative Review With Commentary on Evolving Descriptive Principles. Global spinejournal 2019; 9: 77S – 88S].
Das 2005 von der Spine Trauma Study Group eingeführte TLICS (thoracolumbar injury classification and severity score) wurde entwickelt, um ein klares, zuverlässiges Klassifizierungssystem zu schaffen, das viele der Unzulänglichkeiten früherer Systeme ausgleicht. Es wurden drei Hauptmerkmale für Verletzungen definiert: Morphologie der Verletzung, neurologischer Status und Integrität des PLC. Jeder Hauptkategorie werden auf der Grundlage des Schweregrads der Verletzung Punktwerte zugewiesen. Die Summe dieser Punkte stellt den TLICS-Schweregrad-Score dar, der als Richtschnur für die Behandlung dienen kann [Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Wirbelsäule 2005; 30: 2325 -2333].
Eine Stabilisierung der Wirbelsäule mit interner Fixierung ist bei instabilen Wirbelsäulenfrakturen, Rückenmarkskompression und progressiven neurologischen Defiziten angezeigt.
Doch selbst wenn man sich für eine Fixierung der Wirbelsäulenfraktur entscheidet, ist die optimale Behandlung von thorakolumbalen Frakturdislokationen nach wie vor umstritten, da verschiedene Techniken vorgeschlagen wurden, die von einer langen posterioren instrumentierten Fixierung bis hin zu kürzeren posterioren instrumentierten Konstruktionen reichen, die entweder eine transforaminale thorakale interkorporelle Fusion oder eine kombinierte postero-anteriore Fusion beinhalten. Es gibt keine einzige Methode, die sich im Hinblick auf das klinische Ergebnis als die beste erwiesen hat.
Posterior-anteriore (360) Fusionen können zwar vom radiologischen Ergebnis her als “Goldstandard” angesehen werden, sind jedoch mit einer gewissen Morbidität verbunden, da der anteriore Zugang über eine laterale Thorakotomie erfolgt, zumal diese Patienten in der Regel Rippen- und Sternumfrakturen aufweisen.
Der optimale Zeitpunkt für die Stabilisierung der Wirbelsäule plus oder minus neuronaler Dekompression bleibt ebenfalls umstritten, aber die meisten Zentren streben eine chirurgische Reposition und Instrumentierung instabiler Wirbelsäulenfrakturen innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung an [Vallier HA, Super DM, Moore TA et al. Do Patients With Multiple System Injury Benefit From Early Fixation of Instable Axial Fractures? The Effects of Timing of Surgery on Initial Hospital Course. Journal of Orthopaedic Trauma 2013: 27; 405 – 412].
Unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden besteht bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen das Risiko von Hautproblemen wie Dekubitus, venösen Thromboembolien, Urosepsis (häufige Todesursache), automatischer Dysreflexie (potenziell tödlich), Nonunion, späterer Deformität/posttraumatischer Syringomyelie und schweren depressiven Störungen (11 % der Patienten mit Rückenmarksverletzungen). Wenn es gelingt, diese Patienten frühzeitig zu mobilisieren und zu rehabilitieren, werden einige der oben genannten Risiken verringert.
Aufgrund der Art und der Auswirkungen von Wirbelsäulenverletzungen kehren nur 54 % aller Patienten mit Wirbelsäulenfrakturen in ihr früheres Beschäftigungsniveau zurück.
Hier stellen wir den Fall eines 18-Jährigen vor, der aus großer Höhe stürzte und sich mehrere Verletzungen zuzog, darunter eine T6/7-Frakturdislokation mit Rückenmarkstranssektion und keiner distalen neurologischen Funktion distal dieser Ebene.
Es wurde eine navigierte posteriore instrumentierte Fixierung und Fusion (nach Reposition der Wirbelsäule) von T2 bis T12 mit Medtronic Solera Instrumenten durchgeführt. Obwohl mehrere andere Implantatoptionen zur Verfügung stehen, bin ich der Meinung, dass die Möglichkeit der intraoperativen Navigation (Medtronic O-Arm und S8 Stealth Station) in unserem Krankenhaus in diesen schwierigen Fällen hilfreich ist. Bei derartigen Frakturen mit hohem Energiegehalt ist die normale Anatomie oft gestört, so dass die Verwendung normaler Orientierungspunkte zur Führung Ihrer Instrumente schwieriger ist. Auch die intraoperative Bildverstärkeraufnahme kann schwierig zu interpretieren sein, wenn die Wirbelsäule disloziert ist und sich überlappt. Diese oben genannten Probleme sind bei der Navigation kein Thema. Das einzige Problem bei der Verwendung der Navigation bei solchen instabilen Frakturen ist, dass der Chirurg sich des Risikos bewusst sein muss, dass die intraoperative Bildreferenzierung während des Falles verloren geht. Dies geschieht, wenn sich die Wirbelsäule bewegt und das Navigationssystem die Anatomie dort anzeigt, wo sie aufgenommen wurde und nicht dort, wo sie sich (nach der Bewegung) befindet. Aus diesem Grund ist eine regelmäßige Überprüfung erforderlich und es müssen mindestens zwei O-Arm-Drehungen durchgeführt werden (eine Drehung, um die oberen Wirbelkörper über der Fraktur zu erfassen, und eine Drehung, um die Wirbelkörper unter der Fraktur zu erfassen).
Die Leser werden auch die folgenden verwandten OrthOracle-Anleitungstechniken von Interesse finden:
Autor: Neil Upadhyay FRCS (Tr & Orth)
Einrichtung: The Avon Orthopaedic centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu
