Abonnieren Sie das Buch, um vollen Zugriff auf diese Operation und den umfangreichen Schulter & Ellenbogen Surgery Atlas zu erhalten.

PROBE ABO

---

Vaskularisierte Knochentransplantate werden seit vielen Jahren bei der Behandlung von Skelettdefekten und persistierenden atrophischen Nicht-Verletzungen eingesetzt, insbesondere wenn diese mit einer unzureichenden Vaskularität einhergehen.

1988 beschrieb Masquelet einen periostalen Lappen aus dem medialen Femurkondylus, der auf der Arteria geniculata descendens basiert. Im Jahr 1991 beschrieb Doi eine nützliche Modifikation dieses Lappens, die Kortex und Periost einschloss. Die Technik wurde zunächst vor allem bei der Behandlung von Kahnbein-Nicht-Verletzungen eingesetzt. Seitdem hat sie sich bei der Behandlung schwieriger Nonunions durchgesetzt, insbesondere bei schlecht vaskularisiertem Knochen oder avaskulärer Nekrose. In meiner Praxis wurde die Technik erfolgreich zur Behandlung von Kahnbein-Nichtfrakturen mit schlechten prognostischen Faktoren eingesetzt (siehe Referenzen).
Ich habe sie auch bei einzelnen schwierigen Fällen von Nonunion in anderen anatomischen Bereichen eingesetzt, darunter das Schlüsselbein und der Oberarmschaft.

Der Knochendeckel des medialen Femurkondylus kann so modifiziert werden, dass er einen großen Teil des Periostgewebes enthält, das zur Umhüllung des Defekts mit unterschiedlichen Mengen an Kortikalis und Spongiosa verwendet werden kann.

Einige Autoren haben ein Hautpaddel, basierend auf einem Perforator der Arteria saphena magna, mit einbezogen. Dieser kann sowohl als Überwachungslappen als auch zur Abdeckung von Weichteilgewebe verwendet werden, wo dies erforderlich ist. Weitere Modifikationen haben es den Chirurgen ermöglicht, einen Knorpelabschnitt aus einem nicht artikulierenden Teil der Trochlea einzubringen, um Defekte zu rekonstruieren, bei denen der Gelenkknorpel betroffen ist.

Der freie mediale Femurkondylus-Lappen basiert auf dem Arteriensystem der Genicula, das aus der Arteria femoralis superficialis im medialen Oberschenkel entspringt. Er wird sowohl von der Arteria genicularis descendens als auch von der Arteria genicularis superomedialis versorgt. Die Arteria genicularis superomedialis entspringt direkt aus der Arteria poplitea und ist nachweislich immer vorhanden, wenn auch etwas kürzer als die besser nutzbare Arteria genicularis descendens, was eine Stiellänge von 5-10 cm ergibt. Der typische Gefäßdurchmesser liegt zwischen 1-2 mm.

Die Arteria genicularis descendens ist in etwa 10-15% der Fälle nicht vorhanden und der Chirurg muss daher darauf vorbereitet sein, den alternativen, möglicherweise kürzeren Stiel zu verwenden.

Der Knochenlappen befindet sich über dem medialen Femurkondylus unmittelbar proximal des subchondralen Knochens der anterior-distalen Gelenkflächen. Anterior wird er von der medialen Patellafacette begrenzt. Die distale Grenze wird durch das mediale Kollateralband begrenzt. Die dichte Knochenverdichtung im hinteren Oberschenkelknochen bildet den hinteren Rand und muss angesichts seiner bedeutenden Rolle für die Festigkeit des distalen Oberschenkels bei axialer Belastung sorgfältig geschützt werden.

Wenn bei einer Nichtvereinigung größere Knochenlängen erforderlich sind (in meiner Praxis alles über 6 cm), würde ich mich für einen längeren vaskularisierten Knochen wie die Fibula entscheiden. Bei kleineren Defekten wie dem Kahnbein oder einem kurzen Defekt im Humerus haben wir festgestellt, dass der mediale Femurkondylus eine hervorragende Quelle für vaskularisierten Knochen mit minimaler Morbidität an der Spenderstelle, minimaler Entnahmezeit des Lappens und ausreichender Stiellänge für die meisten Szenarien ist.

In diesem Fall wurde eine persistierende Humerusnichtunion, bei der 3 frühere Versuche einer Nichtunion-Operation fehlgeschlagen waren, zur mikrovaskulären Versorgung überwiesen und der Eingriff wurde vom Hand- und Mikroteam in Zusammenarbeit mit dem orthopädischen Chirurgen des Patienten durchgeführt.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden damit verbundenen Anleitungen von Interesse finden:

Interklinische Humerusexzision und Allograft-Rekonstruktion mit vaskularisierter Fibula (Capanna-Technik)

Humerusfraktur: Transkondyläre distale Frakturfixation mit Synthes 2.7mm/3.5mm Variable Angle Locking Compression Plate, tricepsschonender Zugang

Humerusschaftfraktur: Nagelung mit Synthes Multiloc Humerusnagel

Humerusfraktur: Pathologische Fraktur fixiert durch intraläsionale Kürettage, Zementaugmentation und Synthes Philos Platte

Humerusfraktur: Fixierung einer proximalen Physefraktur mit Synthes Philos Platte

Autor: Tahseen Chaudhry FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: Consultant Hand and Peripheral Nerve Surgeon, University Hospital, Birmingham, UK

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu