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Die Arthrodese des Sprunggelenks ist eine etablierte Behandlung für schmerzhafte Arthrose im Endstadium. Im Laufe des letzten Jahrhunderts hat sich eine Reihe von Operationstechniken durchgesetzt, die aufgrund des technischen Fortschritts modifiziert wurden. Diese reichten von der externen Charnley-Klammer bis hin zu allen Arten von gekreuzten/parallelen Verschraubungstechniken. Als allgemeine Regel gilt jedoch, dass die Behandlungsoptionen die folgenden Eigenschaften aufweisen müssen:

1. Biologisch verträgliche Freilegungstechniken, die die empfindliche Weichteilhülle schützen und gleichzeitig eine gute Freilegung der Gelenkflächen, einschließlich der Rinnen, ermöglichen.
2. Sorgfältige Vorbereitung der Fusionsflächen.
3. Robuste, stabile Fixierungshardware
4. Frühe Rückkehr zur Funktion
5. Reproduzierbare Zufriedenheitsraten
6. Minimale Komplikationsraten

Für offene Knöchelfusionen wurden verschiedene Ansätze verwendet, darunter der transfibuläre, der anteriore sowie der mediale und posteriore Ansatz. Sie haben alle zu vernünftigen Ergebnissen mit erfolgreicher Fusion geführt, sind aber dafür bekannt, dass sie aufgrund ihrer Dehnbarkeit Wundprobleme verursachen.

Die minimal-invasive arthroskopische Chirurgie zur Fusion des Sprunggelenks ist heute für die meisten Chirurgen im Vereinigten Königreich und auf dem europäischen Festland die bevorzugte Option. Sie ist weltweit auf dem Vormarsch, denn sie bietet nachweislich gute Fusionsraten, weniger Krankenhausaufenthalte und minimale Komplikationsraten. Meine bevorzugte Wahl für die meisten Rückfußfusionen ist jetzt die minimal-invasive arthroskopische Chirurgie.

Sie kann jedoch einige Einschränkungen haben. Die am häufigsten akzeptierte Einschränkung ist die Frage, wie viel fixierte Deformität allein mit arthroskopischen Techniken korrigiert werden kann. Arthroskopische Techniken erfordern auch ein gewisses Maß an technischem Geschick, nicht nur bei der Arthroskopie des Sprunggelenks, sondern insbesondere bei den Feinheiten der Technik. Ein transfibulärer Zugang oder eine andere offene Technik ist definitiv eine einfachere technische Aufgabe, vor allem bei Vorliegen einer erheblichen fixierten intraartikulären Deformität.

Beim offenen Mini-Zugang werden mehr oder weniger die traditionellen Portale der Knöchelarthroskopie verwendet, die vergrößert und so positioniert werden, dass sie den Erfordernissen des einzelnen zu fusionierenden Knöchels entsprechen, und die bei Knöcheln mit geringer oder gar keiner Deformität unkompliziert sind. Bei der Korrektur großer Deformitäten stößt man jedoch an die Grenzen dessen, was man in Bezug auf die Freilegung erreichen kann. Minimale Deformitäten oder Deformitäten, bei denen kein Knochenverlust vorliegt, wie z.B. bei einer chronischen Seitenbandinsuffizienz, können jedoch mit dieser Technik behandelt werden.

Ich wende diese Technik speziell in Situationen an, in denen ich vermute, dass das Gelenk angespannt ist und die Anwendung arthroskopischer Techniken zu zeitaufwändig wäre (z.B. nach schweren Traumata oder bei Patienten mit mehreren früheren Operationen), oder der Patient sich in einem schlechten physiologischen Zustand befindet, der eine möglichst kurze Operationszeit erfordert.

So bilden Diabetiker, Patienten mit unkritischer Ischämie der Extremität, Patienten, die physiologisch nicht optimal sind, posttraumatische Patienten mit großen “Vorhang”-Osteophyten im vorderen Teil des Gelenks die Hauptgruppe der Patienten, bei denen ich diesen Ansatz anwende. Der Ansatz ermöglicht eine direkte Visualisierung der Gelenkflächen, ohne dass ein dehnbarer Zugang wie der transfibuläre Ansatz für den Zugang und die Visualisierung erforderlich ist.

Die Hardware, die ich für dieses Verfahren verwende, ist von der gleichen Sorte wie bei der arthroskopischen Fusion. Die Kombination eines quasi-minimalen Ansatzes mit der Verwendung der gleichen Hardware wie bei einer minimal-invasiven arthroskopischen Arthrodese, aber ohne den extensilen Charakter einer vollständig offenen Technik, macht dieses Verfahren für die oben genannten Patientenkategorien attraktiv. Sie ist besonders nützlich für Chirurgen mit begrenzter Erfahrung in der Arthroskopie des Sprunggelenks, die im Rahmen ihrer normalen Praxis Knöchel fusionieren müssen.

Das Metall, das ich für dieses Verfahren verwende, ist die Arthrex 6,7 mm kanülierte Schraube, die ich auch für meine arthroskopischen Fusionen verwende. Es gibt mehrere Gründe, warum ich diese speziellen Implantate verwende:

• Es gibt 2 Gewindelängen, 18 und 28 mm, wobei ich für diese Operation normalerweise das kurze Gewinde verwende
• Die Gewinde sind tiefer als bei herkömmlichen kanülierten Schrauben, da die Kanülierung schmaler ist und nur einen 2,4 mm langen Führungsdraht zulässt
• Aufgrund der größeren Gewindehöhe ist die Auszugsfestigkeit 30% höher als bei herkömmlichen durchbohrten Schrauben
• Es handelt sich um selbstbohrende und selbstschneidende Schrauben
• Die Schrauben bestehen aus anodisiertem Titan vom Typ 2, das sehr gute biomechanische Eigenschaften aufweist

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden Anleitungen zu den Techniken der Knöchel- und tibio-talo-kalzanealen Fusion sowie zu den zahlreichen Techniken des Knöchelersatzes, die wir behandeln, interessant finden:

Knöchelfusion: Arthrex anteriore Knöchelfusionsplatte

Knöchelfusion (Arthrodese): Transfibulärer Zugang mit AnkleFix 4.0 Platte (Zimmer-Biomet)

Knöchel-Arthrodese (Fusion): Arthroskopisch assistierte Knöchelfusion

Tibio-Talo-Calcaneale (TTC/Double )-Fusion mit Zimmer Ankle Fix plus Platte.

Tibio-Talo-Calcaneale (TTC/Doppel )-Fusion mit Integra Advansys Platte

Tibio-talo-calcaneale (TTC/Double )-Fusion mit Wright Valor Nagel.

Tibio-talo-calcaneale (doppelte) Fusion mit OrthoSolutions Oxbridge-Nagel

Tibio-talo-calcaneale (doppelte) Fusion unter Verwendung des De Puy Versa-Nagels.

Autor: Hari Haran FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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