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Knöchelfraktur: Posteriore Malleolar-Fixierung über einen posteromedialen Zugang

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Knöchelfrakturen mit Beteiligung des hinteren Knöchelknochens haben anerkanntermaßen ein schlechteres Ergebnis, aber das Management und die Indikationen für die Fixierung des hinteren Knöchelknochens sind nach wie vor schlecht definiert. Die Fixierung von hinteren Malleolusfrakturen wurde erstmals 1922 von Lounsbury und Metz beschrieben, die einen extensilen medialen Zugang verwendeten, um große hintere Fragmente mit einem Knochenpflock zu fixieren. In der traditionellen Lehre wurde daraufhin die Fixierung der hinteren Malleolar-Fragmente auf der Grundlage ihrer Größe auf einem seitlichen Röntgenbild empfohlen, wobei die Fixierung für Fragmente empfohlen wurde, die entweder ein Viertel oder ein Drittel der Gelenkfläche ausmachen.

In jüngster Zeit hat es einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von hinteren Malleolarfrakturen gegeben, da man erkannt hat, dass die Größe des hinteren Malleolarfragments allein nicht der einzige Prädiktor für das Ergebnis ist. Faktoren wie die Gelenkkongruenz, die hintere Stabilität des Gelenks und die Bandstabilität des Sprunggelenks sind ebenfalls wichtige Determinanten für das Ergebnis.

Es gibt eine Reihe von Klassifizierungen, die den hinteren Knöchel beschreiben. Die meisten sind jedoch eine Weiterentwicklung der von Haraguchi beschriebenen Klassifizierung, die sie auf der Grundlage des Erscheinungsbildes im axialen CT in drei Typen einteilt. Bei der Haraguchi-Verletzung vom Typ 1 handelt es sich um ein großes posterolaterales Fragment, das das hintere syndesmotische Band mit einbezieht. Eine Haraguchi-Fraktur vom Typ 2 des hinteren Malleolus erstreckt sich nach medial und weist oft zwei unterschiedliche Fragmente auf: ein posteriores und ein posteromediales, wobei das posteromediale Fragment so weit reicht, dass es den posterioren Colliculus des medialen Malleolus mit einbezieht und somit die Befestigung des tiefen Deltamuskels durch dieses Fragment instabil werden kann. Bei einer Verletzung vom Typ 3 handelt es sich um einen Ausriss des hinteren syndesmotischen Bandes. Dieses Muster lässt sich in der Regel nicht fixieren und die syndesmotische Stabilität wird indirekt mit syndesmotischen Schrauben oder Ähnlichem erreicht.

Die chirurgische Fixierung des hinteren Knöchelknochens kann auf verschiedene Weise erfolgen. Traditionell wurde der Patient in Rückenlage gelagert, das Fragment indirekt reponiert und mit Schrauben fixiert, die von anterior nach posterior eingebracht wurden, um das Fragment zu fixieren. Es wird jedoch zunehmend anerkannt, dass die direkte Fixierung des Fragments über einen posterioren Zugang biomechanisch überlegen ist.

Der häufigste posteriore Zugang ist der posterolaterale mit einem Intervall zwischen Peronei und Flexor hallucis longus. Dies ermöglicht eine gute Visualisierung des posterolateralen Fragments (Haraguchi 1) und in den meisten Fällen auch die Fixierung der Fibulafraktur über denselben Schnitt. Dieser Ansatz erlaubt jedoch nicht die Fixierung von posterioren Malleolarfrakturen mit medialer Ausdehnung. Daher werden Haraguchi Typ 2 Frakturen in meinen Händen oft besser über einen posteromedialen Ansatz fixiert. Dieser kann auf verschiedene Weise erfolgen, häufig über das Bett des Tibialis posterior. In dieser Technik beschreibe ich einen Zugang, der die Fixierung der posteromedialen und posterolateralen Fragmente über dieselbe Inzision ermöglicht und dabei Fenster auf beiden Seiten des posterioren neurovaskulären Bündels nutzt.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden zugehörigen Lehrtechniken von Interesse finden:

Knöchelfraktur: Postero-laterale Verplattung einer Pronations-Außenrotationsfraktur des Knöchels (hinterer Malleolus))

Dekompression des hinteren Sprunggelenks – Offene Technik

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Knöchelfraktur: Arthrex Tightrope für akute syndesmatische Verletzungen und Stryker Variax Platte für Fibulafrakturen

Autor: Paul Fenton, FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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