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Korrektur einer Tibiafraktur mit Taylor Spatial Frame (Smith and Nephew)

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Eine Nichtunion des Schienbeins tritt bei etwa 5 % der Frakturen auf, obwohl die Rate nach offenen Frakturen mit einer Inzidenz von bis zu 40 % bei offenen Gustilo-Anderson 3B-Schienbeinfrakturen höher ist.

Es gibt keine einheitliche radiologische Definition der Nonunion, obwohl das RUST-System (Radiological Union Score of Tibia) als Richtschnur verwendet werden kann. AP- und laterale Röntgenbilder werden beurteilt, wobei jeder der vier sichtbaren Kortices eine Punktzahl von 1-3 zugewiesen wird (1- kein Kallus, 2- überbrückender Kallus, 3- überbrückende Kallusfraktur nicht sichtbar), wobei eine Punktzahl von 10 oder mehr eine radiologische Union darstellt. Eine oft zitierte Definition der Nichtvereinigung ist eine Fraktur, die nach 9 Monaten noch nicht verheilt ist oder auf Röntgenbildern, die im Abstand von 3 Monaten aufgenommen wurden, keine Fortschritte bei der Heilung zeigt. Bei vielen offenen Frakturen dauert es jedoch länger als 9 Monate, bis sie verheilt sind, und oft brauchen Frakturen, die nur langsam heilen, nicht mehr als Zeit, um eine Union zu erreichen. Eine pragmatische (wenn auch subjektive) Definition der Nonunion ist daher eine fehlende Heilung im Röntgenbild mit anhaltenden Symptomen, bei denen eine Union ohne weitere Intervention nicht zu erwarten ist.

Die Nichtvereinigung kann auf verschiedene Weise klassifiziert werden. Die gebräuchlichste ist die Einteilung in hypertroph, oligotroph oder atroph. Bei der hypertrophen Nonunion kommt es zu einer Kallusbildung, aber die Fraktur bleibt bestehen und das primäre Problem wird als mechanisch mit unzureichender Stabilität angesehen. Bei der atrophischen Nonunion gibt es nur eine minimale Kallusbildung und das zugrunde liegende Problem ist biologischer Natur (nicht lebensfähige Knochenenden, schlechte Vaskularität). Oligotrophe Nonunions liegen zwischen den beiden Extremen und haben eine Mischung aus biologischen und mechanischen Ursachen. Nonunions mit Infektionen oder Knochenverlust sind separate Entitäten.

Eine Nichtunion kann durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden, und die Behandlung ist auf diese Faktoren zugeschnitten. Zu den Patientenfaktoren gehören Erkrankungen wie Gefäßerkrankungen und Diabetes mit schlechter Einstellung oder Komplikationen. Rauchen ist eine anerkannte Ursache für Komplikationen nach einer Frakturfixation mit einer verlängerten Zeit bis zur Vereinigung und einem deutlich erhöhten Risiko einer Nichtunion. Endokrine Anomalien wie eine Schilddrüsenunterfunktion können zur Nichtheilung beitragen, und ein Vitamin-D-Mangel ist ein häufiger Befund bei Patienten mit Nichtheilung. Es ist jedoch ungewiss, ob dies ursächlich ist und ob eine Korrektur des Vitamin-D-Spiegels die Heilung verbessert. Es wird angenommen, dass eine Reihe von Medikamenten die Knochenheilung beeinträchtigt, darunter Steroide. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) werden seit langem für die Beeinträchtigung der Knochenheilung verantwortlich gemacht. Es fehlt jedoch an qualitativ hochwertigen Beweisen, die belegen, dass die Einnahme von NSAIDs eine Nonunion verursacht (und nicht etwa, dass Patienten mit Nonunion NSAIDs einnehmen, weil ihr Bein schmerzt).

Zusätzlich zu den Patientenfaktoren kann eine Reihe von Faktoren, die mit der Fraktur und ihrer Behandlung zusammenhängen, zur Entwicklung einer Nichtheilung beitragen. Diese können in Form der 4 S betrachtet werden.

  1. Steril. Liegt eine zugrundeliegende Infektion vor, die entweder mit der ursprünglichen Verletzung (z.B. offene Fraktur) oder der nachfolgenden Behandlung zusammenhängt? Eine frakturbedingte Infektion ist eine häufige Ursache für die Nichtheilung und selbst bei Frakturen, von denen man annahm, dass sie aseptisch sind, kann sich nach einer intraoperativen Probenentnahme zum Zeitpunkt der Nichtheilungsoperation eine Infektion herausstellen.
  2. Gerade. Wurde die Gliedmaße angemessen ausgerichtet? Die Wiederherstellung der mechanischen Ausrichtung von Frakturen der unteren Gliedmaßen ist wichtig, um das biomechanische Umfeld wiederherzustellen und die auf den Knochen wirkenden Kräfte zu normalisieren, um die Heilung zu erleichtern.
  3. Stabil. Eine Fixierung mit falscher Stabilität ist wahrscheinlich die häufigste Ursache für eine Nichtverheilung. Meistens handelt es sich dabei um eine unzureichende Stabilität an der Frakturstelle , die zu einer hypertrophen Nichtverheilung führt. Eine Nichtverheilung kann aber auch durch eine Fixierung verursacht werden, die ein zu steifes mechanisches Umfeld schafft. Dies geschieht normalerweise, wenn verriegelte Platten mit zu vielen Schrauben und einem Spalt an der Frakturstelle verwendet werden – das Konstrukt ist so steif, dass die Mikrobewegung aufgehoben wird und eine atrophische Nichtverheilung entsteht. Die Beziehung zwischen der Knochenheilungseinheit und der mechanischen Belastung wird in dem BJJ-Artikel von Elliott et al. anschaulich beschrieben. Im Wesentlichen muss die Belastung an der Frakturstelle mit der Zeit abnehmen, um die Knochenbildung und die Frakturvereinigung in Übereinstimmung mit der Perren’schen Belastungstheorie (Knochenbildung bei einer Belastung von <2%) zu ermöglichen.
  4. Stimulieren. Beieinigen Frakturen hat sich die Knochenheilungseinheit ‘abgeschaltet’ und muss entweder mit einem Knochentransplantat oder anderen Stimulationstechniken stimuliert werden, damit sie wieder in Gang kommt.

Ringfixateure werden bei tibialen Nicht-Verletzungen bei einer Vielzahl von Indikationen eingesetzt. Sie können einfach verwendet werden, um eine hypertrophe Nichtunion zu stabilisieren, da die Distraktion in einem Rahmen ein zuverlässiger Weg ist, um die Belastung an der Frakturstelle zu reduzieren und eine Union zu erreichen. Sie sind besonders nützlich in Fällen, in denen eine Infektion bestätigt oder vermutet wird. Der kleine Fußabdruck des Rahmens vermeidet Metallarbeiten in einem infizierten Bereich. Interkurrente Deformitäten können mit Ringfixateuren behandelt werden, die eine allmähliche Deformationskorrektur ermöglichen. Dadurch wird eine übermäßige Belastung der Weichteile vermieden, insbesondere wenn eine akute Korrektur die Nerven zu schnell dehnen und eine Nervenverletzung verursachen könnte.

Der Taylor Spatial Frame (TSF) verwendet anstelle der traditionellen Ilizarov-Gewindestangen sechs verstellbare Streben über dem Arbeitssegment, um einen Hexapod zu schaffen. Der Hexapod ist ein technisches Konzept, das durch die Verwendung von 6 verstellbaren Streben eine Korrektur der Deformität in jeder Ebene ermöglicht. Dieses Konzept basiert auf der Stewart Gough Plattform und in Kombination mit der Software kann der Rahmen so programmiert werden, dass er über ein “virtuelles Scharnier” Deformitäten in jeder Ebene gleichzeitig korrigiert. Der TSF ist somit ein leistungsfähiges Instrument zur Korrektur komplexer Deformitäten und bietet die gleichen Vorteile wie die traditionellen Ilizarov-Rahmen bei der Behandlung infizierter Nicht-Verletzungen.

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Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

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