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Nur wenige Bereiche der klinischen Medizin sind so umstritten wie die Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit chronischen Kreuzschmerzen.

Als chronische Kreuzschmerzen werden Kreuzschmerzen bezeichnet, die 3 Monate oder länger anhalten und nicht von einer klar definierten pathologischen Einheit wie einer Deformation, einer Fraktur, einer Nervenkompression, einem Neoplasma oder einer Infektion herrühren. Eine symptomatische Nervenkompression, die Gesäß- oder Rückenschmerzen verursacht, kann einen chronischen LWS-Schmerz imitieren, ist aber neurogenen Ursprungs und daher von der Definition des chronischen LWS-Schmerzes ausgeschlossen. Obwohl die obige Definition nach wie vor anerkannt und weit verbreitet ist, wurde argumentiert, dass Definitionen, die sich allein auf die Dauer stützen, problematisch sind und dem häufig wiederkehrenden und fluktuierenden klinischen Verlauf, der für viele Patienten typisch ist, nicht angemessen gerecht werden.

Die Schwierigkeiten im Umgang mit chronischem LWS liegen sowohl in der Diagnose als auch in der Behandlung. Das diagnostische Dilemma ergibt sich oft aus der Unfähigkeit, die Schmerzquelle zu lokalisieren und zu identifizieren. Das Behandlungsdilemma ergibt sich aus dem Fehlen einer gut definierten und reproduzierbaren Behandlungsmethode, die chronischen LWS-Schmerz definitiv und zuverlässig lindert.

Aktivitätsmodifikation, Analgesie und physikalische Rehabilitationstherapie sind die Hauptpfeiler der nicht-operativen Behandlung von chronischem Lumbalplexus. Narkotische Medikamente werden häufig verschrieben, wenn die ersten Verbesserungen ausbleiben, und Substanzkonsumstörungen sind bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen keine Seltenheit. In bis zu 24% der Fälle wurde ein abweichendes Verhalten bei der Medikamenteneinnahme beobachtet.

Die meisten sind sich einig, dass die Bandscheiben eine Schmerzquelle sein können, unabhängig davon, ob sie auf neurale Strukturen einwirken. Es ist bekannt, dass der äußere Anulus und das hintere Längsband reichlich von nozizeptiven Nervenbahnen innerviert werden. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass diese Nozizeptoren durch mechanische oder biochemische Reize aktiviert werden und so Schmerzen verursachen. Darüber hinaus kann ein geschädigter Zellkern entzündungsfördernde Chemikalien produzieren, die die Nozizeptoren stimulieren oder sensibilisieren.

Einige Chirurgen setzen die Diskographie ein, um objektiv festzustellen, ob eine Bandscheibe schmerzt. Andere, wie ich, bezweifeln jedoch, dass die Diskographie für die Diagnose oder die Behandlungsplanung nützlich ist. Eine gute Beschreibung und Übersicht über diese Technik finden Sie in Andrew Youngs’ Orthoracle technique Lumbar discography (L3/L4)

Es wurde vorgeschlagen, Patienten mit lähmenden Rückenschmerzen, die mit nicht-operativer Behandlung keine Linderung erfahren und deren Schmerzursache im Bewegungssegment vermutet wird, einer chirurgischen Behandlung zu unterziehen, um diese schmerzhafte Bewegung zu beseitigen.

Trotz der Veröffentlichung mehrerer systematischer Übersichten über die klinische Wirksamkeit von Fusionsoperationen bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen oder chronischem LWS-Schmerz sind die Empfehlungen nicht schlüssig. Mehrere Autoren haben behauptet, dass chronischer LWS-Schmerz eine multifaktorielle Einheit ist und dass die chirurgische Behandlung im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung, zu Placebo oder zum natürlichen Verlauf bisher keine positiven Auswirkungen gezeigt hat. Ich denke, man kann mit Fug und Recht behaupten, dass die bisher veröffentlichten Studien keinen eindeutigen Vorteil der Fusion zeigen, wohl aber einen bescheidenen Nutzen für einige Elemente von Schmerz, Funktion und Lebensqualität.

Meiner Meinung nach stützen sich die Übersichten größtenteils auf eine begrenzte Anzahl prospektiver, randomisierter Studien, in denen meist die Fusion mit nicht-chirurgischen Behandlungen verglichen wird. In Wirklichkeit ist der Vergleich zwischen Fusionen und nicht-chirurgischen Behandlungen von Lumbalplexus eine Besonderheit, denn in der klinischen Praxis sind nicht-chirurgische Behandlungen und Operationen keine konkurrierenden Behandlungen und sollten es auch nicht sein. Sie sind Behandlungen, die in der Regel nacheinander und nicht parallel durchgeführt werden.

In diesem Fall führe ich eine alleinige anteriore interkorporelle Lumbalfusion (ALIF) von L4/5 und L5/S1 mit dem Medtronic Avila™ -A (anterior) Titanlegierungs-Interkorpussystem mit anteriorer PYRAMID™-Verplattung durch. Zu den Merkmalen, die ich bei diesem System für vorteilhaft halte, gehören der Cage aus Titan (meine Gründe für die Bevorzugung von Titan erläutere ich später), ein großes inneres Fenster für das Transplantat (aber mit internen Balken, die den Halt des platzierten Knochentransplantats unterstützen und auch die Kontaktfläche zwischen Cage und Platte vergrößern) und Anti-Back-Out-Zähne an beiden konvexen Oberflächen, die für eine enge Passung mit den Wirbelendplatten sorgen, was sowohl den Halt der Kontaktfläche maximiert als auch den Widerstand gegen das Austreiben des Cages erhöht.

Autor: Neil Upadhyay FRCS(Tr & Orth).

Einrichtung: The Avon Orthopaedic Centre, Bristol, UK.

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