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Der Begriff Stenose leitet sich von dem griechischen Wort für ‘eng’ ab. Die Spinalkanalstenose beschreibt eine abnorme Verengung des Raums in der Wirbelsäule für die neuralen Strukturen.

Die lumbale Spinalkanalstenose ist eine sehr häufige Erkrankung, von der bis zu 40 % der Erwachsenen über 60 Jahre aufgrund altersbedingter degenerativer Veränderungen betroffen sind, obwohl weniger als 10 % der Betroffenen Symptome zeigen.

Die spinale Stenose kann auf jeder Ebene der Wirbelsäule auftreten. Sie wird am häufigsten durch eine Hypertrophie der Facettengelenke, eine Hypertrophie des Ligamentum flavum und degenerative breite Bandscheibenvorwölbungen verursacht. Da sich die Lendenwirbelsäule und die Halswirbelsäule mehr bewegen als die Brustwirbelsäule, treten stenotische Veränderungen häufiger in diesen beweglichen Abschnitten der Wirbelsäule auf. In der Lendenwirbelsäule wirken mehr Kräfte, so dass stenotische Veränderungen in diesem Bereich am häufigsten auftreten.

Eine Spinalkanalstenose kann den zentralen Kanal und die seitlichen Rezessionen betreffen, aber auch eine Foramenstenose verursachen. Sie kann auch mit einem Verrutschen oder einer Spondylolisthesis einhergehen, die nach vorne (Anterolisthesis), nach hinten (Retrolisthesis) oder zur Seite (laterale Listhesis) verlaufen kann, sowiemit einer allgemeinen Wirbelsäulendeformität. Es gibt auch eine Untergruppe von Patienten, die eine angeborene Stenose haben, die sie dazu prädisponiert, symptomatisch zu werden, wenn sie später im Leben degenerative Veränderungen entwickeln.

Die Erkrankung äußert sich oft schleichend mit Claudicatio spinalis. Der Begriff Claudicatio bedeutet einen krampfartigen Schmerz in den Beinen bei Anstrengung; er leitet sich vom lateinischen Verb ‘hinken’ ab und geht auf den abnormen Gang des Kaisers Claudius zurück. Die spinale oder neurogene Claudicatio äußert sich in Form von Parästhesien oder Schmerzen, die sich zu Schmerzen und Schwäche entwickeln. Die Patienten leiden typischerweise an einer spinalen Claudicatio, die beide unteren Gliedmaßen betrifft, sie kann aber auch einseitig auftreten. Die Schmerzen beginnen oft, wenn die Patienten länger als ein paar Minuten in einer Position stehen oder wenn sie länger als 5-10 Minuten gehen. Die Patienten klagen oft darüber, dass die Symptome schlimmer sind, wenn sie langsam durch Geschäfte gehen müssen. Wenn sie sich auf einen Stock, ein Gestell oder einen Einkaufswagen nach vorne lehnen, können die Symptome gelindert werden, da die Beugung den Lendenwirbelkanal erweitert. Die Patienten beschreiben auch, dass sie sich hinsetzen oder nach vorne lehnen müssen, damit ihre Symptome abklingen.

Die Mehrheit der Patienten kann nicht-operativ mit neuropathischen Schmerzmitteln behandelt werden, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, so aktiv wie möglich zu bleiben, um eine Dekonditionierung zu vermeiden, und die Aktivitäten zu ändern, die die Symptome hervorrufen. Für diejenigen, die alle nicht-operativen Maßnahmen ausgeschöpft haben, kann eine Operation jedoch von Vorteil sein.

Die lumbale Dekompression ist eine gut beschriebene chirurgische Technik zur Behandlung der lumbalen Kanalstenose und ist indiziert, wenn der Patient Symptome einer neurogenen Claudicatio und/oder radikuläre Schmerzen hat, die seine Lebensqualität beeinträchtigen, und die konservative Behandlung versagt hat.

Ziel der Operation ist es, eine zufriedenstellende Dekompression der komprimierten Nervenwurzeln im Kanal, im seitlichen Rezess und in den proximalen Foramina auf der betroffenen Ebene zu erreichen.

Ein wichtiger Aspekt ist die Minimierung der Weichteil- und Knochendisruption, was zu weniger postoperativen Schmerzen führen kann. Noch wichtiger ist, dass die Minimierung der Exposition das Risiko einer iatrogenen postoperativen späten Instabilität auf der operierten Ebene verringert. Dies ist besonders wichtig, wenn auf der Indexebene bereits eine Mikroinstabilität vorhanden ist. Eine späte Instabilität kann zu einer wiederkehrenden Stenose, schlimmeren Schmerzen im unteren Rückenbereich und schlechteren Langzeitergebnissen führen.

Das hintere anatomische “Spannungsband” besteht aus Weichteilstrukturen, einschließlich der paraspinalen Muskulatur, des Ligamentum supraspinale, der hinteren Elemente der Wirbel und der Facettengelenke, und diese Strukturen sollen möglichst erhalten werden.

Es gibt mehrere Modifikationen der lumbalen Laminektomie in der Mittellinie, um die Störung der hinteren Säule zu minimieren. Dazu gehören die lumbale intersegmentale Dekompression, die Dornfortsatz-Osteotomie, die minimal-invasive Chirurgie (MIS) durch Röhrensysteme und endoskopische mikrochirurgische Optionen.

Das Hauptziel der chirurgischen Behandlung ist jedoch eine zufriedenstellende Dekompression der Nervenwurzeln, da dies der wichtigste Faktor für das postoperative Ergebnis ist.

Der ‘Over the Top’-Ansatz ist eine weitere Modifikation der lumbalen Standarddekompression, die einen unilateralen Zugang und eine Verlagerung des Operationskorridors auf die kontralaterale Seite der neuralen Elemente beinhaltet, indem er ‘über die Spitze’ der Theka verläuft.

Auf diese Weise wird das hintere Zugband, das zur Stabilität der Segmente beiträgt, weniger stark beeinträchtigt. Die kontralaterale paraspinale Muskulatur und die Facettengelenkkapsel bleiben vollständig erhalten. Durch die geringere Störung der Weichteile sollten die Patienten auch weniger postoperative Schmerzen haben.

In diesem speziellen Fall verwende ich den Stryker Sonopet Ultraschall-Aspirator, um einen Teil der Knochenresektion durchzuführen. Dies ist eine sehr sichere Technik, die das Risiko von Duraverletzungen bei der Resektion von Knochen in der Nähe von neuralen Strukturen minimiert.

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Autor: Mark Nowell FRCS

Einrichtung: Southmead Hospital, Bristol, UK.

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