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Intertrochantäre Hüftfrakturen werden in Großbritannien am häufigsten mit einer Dynamischen Hüftschraube (DHS) behandelt. Es gibt jedoch gute Gründe, in bestimmten Situationen einen Nagel in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn die Seitenwand oder der Trochanter major gefährdet sind. Der Grund dafür ist, dass die DHS so konzipiert ist, dass die Fraktur kollabieren kann. Fehlt eine Seitenwand, die diesen Kollaps stützt, kann die Femurdiaphyse medialisieren und die Hüftabduktoren verlieren ihren mechanischen Vorteil. Wenn diese Situation erkannt wird, kann sie durch eine Vergrößerung des DHS mit einer Trochanter-Stabilisierungsplatte (TSP) verhindert werden. Dies reizt jedoch häufig die seitlichen Weichteile und kann eine Bursitis trochanterica verursachen.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ein Beratungsgremium in Großbritannien, erklärt, dass Erwachsene mit Trochanterfrakturen oberhalb und einschließlich des Trochanter minor mit extramedullären Implantaten behandelt werden sollten. Diese Position wird dadurch gestützt, dass mit beiden Arten von Implantaten ähnliche klinische Ergebnisse erzielt werden können. Außerdem gibt es Hinweise auf eine höhere Reoperationsrate aufgrund einer periprothetischen Fraktur bei einem Nagel, der zudem ein teureres Implantat ist als ein DHS. Außerhalb des Vereinigten Königreichs werden diese Frakturmuster routinemäßig mit intramedullären Vorrichtungen behandelt.

Es wurde berichtet, dass intramedulläre Implantate im Vergleich zu gleitenden Hüftschrauben mit einer höheren 30-Tage-Sterblichkeit verbunden sind, und Whitehouse et al. vermuten, dass auf 112 Femurnägel 1 Todesfall mehr kommt. Sie wissen jedoch nicht, ob das Implantat/die Technik ursächlich ist oder ob es signifikante Unterschiede zwischen den Kohorten gab, da es sich nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie handelte. Es ist daher wichtig, sicherzustellen, dass diese Geräte selektiv eingesetzt werden.

Der TFNA ist entweder als kurzer Nagel (Längen 170mm, 200mm, 235mm) oder als langer Nagel (Längen 300-480mm) erhältlich und kann entweder mit einer Schraube oder einer Spiralklinge verwendet werden. Das proximale Ende des Nagels hat einen Durchmesser von 15,66 mm und distal sind die Nägel in den Durchmessern 9 mm, 10 mm, 11 mm, 12 mm und 14 mm erhältlich. Er hat einen Krümmungsradius (ROC) von 1,0 Metern und unterscheidet sich damit von seinem Vorgänger, dem PFNA, der einen ROC von 1,5 Metern hatte. Im Inneren befindet sich ein vormontierter Verriegelungsmechanismus, mit dem die Drehung der Klinge kontrolliert und entweder statisch oder dynamisch verriegelt werden kann. Die Klingenwinkel sind in 125 Grad, 130 Grad und 135 Grad erhältlich und alle Nägel haben eine anatomische Anteversion von 10 Grad. Die Nägel sind aus Titan gefertigt und nehmen distal 5 mm Verriegelungsbolzen auf. Im Vergleich zu einem Nagel eines Mitbewerbers wie dem Stryker Gamma3 Nagel, der eine ROC von 1,5 Metern hat, passt der TFNA eher zum normalen anterioren Bogen des Femurs und reduziert das Risiko eines anterioren Impingements des Nagels im distalen Femur, das potenziell perforieren oder distale Femurfrakturen verursachen kann.

Implantatversagen ist ein seltenes Ereignis, aber Synthes hat erkannt, dass diese Nägel, wenn sie versagen, in der Regel am Schrauben-/Klingenloch versagen. Dies kann dazu führen, dass die anschließende Extraktion schwierig ist. Um dies zu vermeiden, befindet sich im Inneren des Nagels (unterhalb des Klingenlochs) ein Gewinde, an dem ein Instrument angebracht und der Nagel leichter entfernt werden kann.

Bei Patienten mit schwerer Osteoporose kann der TFNA mit niedrigviskosem Knochenzement verstärkt werden, der durch die kanülierte Schraube oder die Spiralklinge in den Femurkopf injiziert werden kann. Dazu wird der Zielbügel entfernt und der 3,2 mm Führungsdraht aus der Schraube oder Klinge entfernt. Der Zement wird dann durch die Kanüle, in der sich der Draht zuvor befand, injiziert und tritt durch Perforationen in der Spitze der Schraube/Klinge aus. Knochenzement (Polymethylmethacrylat – PMMA) ist jedoch unter den folgenden Umständen kontraindiziert:

• Wenn die Gefahr besteht, dass er in das Gelenk austritt, z. B. bei Perforation des Kopfes mit einem Führungsdraht
• Intrakapsuläre Frakturen
• Patienten mit schwerer Herz-/Lungeninsuffizienz
• Patienten mit bekannter Allergie gegen einen der Zementbestandteile, z.B. gegen Antibiotika

Whitehouse MR, Berstock JR, Kelly MB, Gregson CL, Judge A, Sayers A, Chesser TJ. Höhere 30-Tage-Sterblichkeit im Zusammenhang mit der Verwendung von intramedullären Nägeln im Vergleich zu gleitenden Hüftschrauben bei der Behandlung von trochantären Hüftfrakturen. Eine prospektive nationale Registerstudie. Bone Joint J. 2019 Jan; 101-B(1): 83-91.

Für die Leser sind auch die folgenden OrthOracle Operationstechniken von Interesse:

Stryker Omega Dynamic Hip Screw für extrakapsuläre Schenkelhalsfrakturen

Intramedullärer Femurnagel: Synthes Expert Lateraler Femurnagel (LFN) bei drohender pathologischer Fraktur.

Femoraler (proximaler) intramedullärer Nagel: Synthes Expert Lateraler Femurnagel (LFN)

Fixierung einer diaphysären Femurfraktur mit einem Depuy-Synthes Expert retrograden/antegraden Femurnagel (RAFN)

Entfernung und Debridement eines infizierten Femurnagels mit dem Synthes Reamer Irrigator Aspirator (RIA)

Autor: Mr Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu