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Die avaskuläre Nekrose (AVN) des Talus stellt den Chirurgen vor die Herausforderung, eine Schmerzlinderung bei minimalem Funktionsverlust von Fuß und Sprunggelenk zu erreichen. Wenn nicht-operative Behandlungsmethoden versagen, ist die chirurgische Behandlung durch das Ausmaß der Nekrose innerhalb des Talus und etwaige sekundäre degenerative Veränderungen an den benachbarten Gelenken begrenzt.

Die avaskuläre Nekrose des Sprungbeins, auch als aseptische Nekrose oder Osteonekrose bezeichnet, ist eine seltene Erkrankung. Die häufigste Ursache ist ein Trauma, wobei 75 % der Fälle auf eine Fraktur des Taluskörpers oder des Talushalses zurückzuführen sind. Bei diesen energiereichen Verletzungen kommt es häufig zu einer traumatischen Unterbrechung der dünnen Blutversorgung, entweder als Folge der Fraktur und/oder durch schlecht geplante chirurgische Eingriffe zur Behandlung der Verletzung. Die verbleibenden 25% der Ätiologien sind auf eine langfristige Kortikosteroidtherapie, Alkoholismus, Hyperlipidämie, Bestrahlung/Chemotherapie, Anti-HIV-Therapie, Thrombophilie und idiopathische Ursachen zurückzuführen.

Der Talus ist aufgrund seiner prekären Blutversorgung besonders anfällig für AVN. Er hat keine muskulären Ursprünge oder Ansätze und 60% seiner Oberfläche sind mit Gelenkknorpel bedeckt. Er wird von Ästen der Arteria tibialis posterior, der Arteria peronaea und der Arteria dorsalis pedis über mehrere intra- und extra-ossäre Anastomosen mit Blut versorgt.

Der Krankheitsprozess kann ähnlich wie bei der avaskulären Nekrose (AVN) des Femurkopfes anhand einer modifizierten Klassifikation von Ficat & Arlet zur Beurteilung der Röntgenbefunde eingeteilt werden:

I Normal

II Zystische und/oder sklerotische Läsionen, normale talare Konturen, keine subchondralen Frakturen

III Sichelzeichen, subchondraler Kollaps

IV Gelenkspaltverengung, tibiale Zysten, Osteophyten, Arthrose

Im Frühstadium können Patienten mit Schmerzen und Schwellungen ohne Anzeichen eines Kollapses in der Bildgebung erscheinen. In diesen Fällen raten die meisten Chirurgen zu einer Gips- oder Stiefelfixierung mit Einschränkungen bei der Belastung der betroffenen Gliedmaße. Ein Gipsverband, der die Patellasehne trägt, kann eine Rolle dabei spielen, das Gewicht durch den erkrankten Talus zu schonen. In einigen Veröffentlichungen wird sogar der Einsatz einer extrakorporalen Stoßwellentherapie befürwortet. Wie beim frühen Stadium der AVN des Hüftkopfes (Stadium I) wurden knochen- und gelenkschonende Operationen in Form einer Kerndekompression und einer vaskularisierten oder nicht vaskularisierten Knochentransplantation beschrieben und befürwortet.

Im Stadium II bis III der Erkrankung, wenn keine fortschreitende Arthritis oder ein Kollaps des Taluskörpers mit minimaler Deformität vorliegt, sind die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten in der Regel durch das Ausmaß der Osteonekrose begrenzt. Wenn sich der Bereich der Osteonekrose beispielsweise auf die Kuppel des Talus beschränkt, kann eine isolierte Knöchelarthrodese in Betracht gezogen werden. Dies hängt natürlich von einer guten Bildgebung ab, um das Ausmaß der Erkrankung zu erkennen.

Ein totaler Knöchelersatz ist bei dieser Erkrankung relativ kontraindiziert, weil jede Komponente, die das Sprungbein wieder aufbaut, ein festes knöchernes Fundament benötigt, auf dem sie Platz findet. Meiner Meinung nach hängt die Planung eines chirurgischen Eingriffs bei dieser Erkrankung vollständig davon ab, dass die Lebensfähigkeit des Talus mit Hilfe von MRT und CT festgestellt wird, um das Ausmaß der Avaskularität im Knochen zu beurteilen. Normalerweise sind der Kopf und der Hals des Talus von einer AVN relativ verschont. In diesen frühen Stadien der AVN sind das Sprunggelenk, die subtalaren und talo-navikulären Gelenke relativ unversehrt.

Die Behandlungsmöglichkeiten für das Stadium IV hängen vom Ausmaß der Osteonekrose ab. Bei einem Kollaps des Taluskörpers in Kombination mit einer Arthrose des Sprunggelenks und des Subtalargelenks hinterlässt die Resektion des abgestorbenen Knochens eine Lücke, die entweder eine Transplantation mit einem massiven Allotransplantat oder einer maßgefertigten Bindung erfordert, wie auf OrthOracle unter https://www.orthoracle.com/library/ttc-double-fusion-using-4web-custom-talar-replacement-and-oxbridge-nail-orthosolutions/withtibio-talo-calcaneal fusion beschrieben, oder die Lücke wird ignoriert und die distale Tibia mit dem Calcaneus fusioniert. Bei Vorliegen einer signifikanten Arthrose könnte es sein, dass eine Talartotalendoprothese weniger wirksam zur Schmerzlinderung beiträgt, wenn sie an den Gelenkflächen gegen den nackten Knochen stößt, ähnlich wie eine Hüft-Hemiarthroplastik bei Frakturen in Gegenwart einer Acetabulum-Arthrose wunde Stellen aufweist. Dies bleibt eine unbeantwortete Frage.

In diesem speziellen Fall stellte sich eine Frau im sechsten Lebensjahrzehnt mit einer 18-monatigen Anamnese von starken Schmerzen und Schwellungen im Knöchel vor, die sich durch Belastung verschlimmerten, aber nachts nicht nachließen. Da keine Verletzungen in der Vorgeschichte und keine anderen Risikofaktoren vorlagen, wurde als Ursache ihrer Symptome eine idiopathische AVN des gesamten Talus diagnostiziert. Die Bildgebung deutete auf eine Beteiligung des gesamten Knochens mit Zystenbildung und subchondralen Frakturen hin, jedoch ohne degenerative Veränderungen in den benachbarten Gelenken und mit minimaler Deformität. Bei einer Erkrankung des gesamten Talus beschränken sich die Möglichkeiten der Arthrodese auf eine pan-talare Fusion mit oder ohne Füllung der Lücke, die ein resezierter Talus hinterlässt.

In der Literatur finden sich einige Erfahrungen mit diesem Szenario bei AVN, ausgedehnten osteochondralen Läsionen und gutartigen Tumoren des Talus, bei denen das Talus teilweise oder vollständig reseziert und ersetzt wurde (siehe Abschnitt Ergebnisse). Ein Vorteil, den der Talus gegenüber den meisten anderen Knochen hat, ist, dass er keine Sehnenursprünge oder -ansätze hat. Aufgrund seiner komplexen knöchernen Geometrie und der Tatsache, dass er von starken Kapselbändern gehalten wird, ist er ein stabiles interkaliertes Segment. Daher kann es durch eine Prothese ersetzt werden, wobei der Chirurg darauf vertrauen kann, dass diese stabil sein wird.

Nach einem sorgfältigen Gespräch entschied meine Patientin, dass sie die Bewegung des Gelenks unbedingt erhalten wollte und eine maßgefertigte artikulierte Totalprothese des Sprungbeins in Betracht zog. Die Zustimmung zu dieser neuartigen Technik ist insofern komplex, als sich die einzigen Ergebnisdaten auf die Literatur beschränken, die weiter unten im Abschnitt Ergebnisse aufgeführt ist. Letztendlich würde das Scheitern des Talarersatzes zu einer pantalaren/tibio-calcanealen Fusion in irgendeiner Form führen, die die andere erste Behandlungsoption darstellt. Was die Nachsorge eines solchen Falles betrifft, so würde ich diesen Teil der Behandlung des Patienten genau so behandeln wie einen totalen Knöchelersatz mit regelmäßiger langfristiger Nachsorge.

Gegenwärtig steckt die Technologie zur Entwicklung eines totalen Talarersatzes mit Hilfe additiver Fertigungstechniken noch in den Kinderschuhen. Zweifellos werden viele Unternehmen auf der ganzen Welt diesen Service anbieten, aber mein Grund für die Wahl von 4WEB war ihre überwältigende Erfahrung bei der Herstellung von Prothesen, die in der wissenschaftlichen Literatur eine gewisse Nachbereitung erfahren haben. In Großbritannien werden die 4WEB-Implantate von Orthosolutions geliefert.

Autor: Mr Mark Davies FRCS (Tr & Orth).

Einrichtung: The Northern General Hospital, Sheffield, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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