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A neuroosteoartropatia de Charcot é uma complicação devastadora da neuropatia periférica, afetando principalmente os membros inferiores. Sua causa mais comum nas populações ocidentais atualmente é o diabetes mellitus. Sua apresentação aguda é caracterizada por uma combinação de características destrutivas, incluindo fratura, deslocamento, perda grave da densidade óssea e inchaço associado dos tecidos moles e, com frequência, ulceração. A etiopatogênese é complexa. Acredita-se que os mecanismos neuro-traumáticos com ativação de vias bioquímicas complexas, juntamente com a disfunção autonômica em um contexto de microtrauma cumulativo, sejam os fatores precipitantes. Se negligenciados, os pacientes acabam apresentando uma deformidade grave que é fixa ou instável. Isso pode levar à ulceração devido a um perfil anormal de sustentação de peso da sola do pé e pode ser uma causa de perda de membro. Estudos observacionais que acompanham pacientes com Charcot refletem recorrentemente que a perda de membros é um indicador prognóstico ruim.
A classificação tradicional para os estágios da artropatia de Charcot tem sido o sistema de Eichenholtz, que se baseia na avaliação clínica e radiológica do membro em questão. Originalmente descrito em 1966 por Eichenholtz em três estágios(Eichenholtz SN. Charcot Joints. Springfield, IL, EUA: Charles C. Thomas; 1966), um terceiro estágio, 0, foi adicionado por Shibata et al(The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. Shibata T, Tada K, Hashizume CJ Bone Joint Surg Am. 1990 Jun; 72(5):749-56).
O tratamento da doença de Charcot é complexo, difícil, frustrante e imprevisível. As deformidades causadas por essa doença costumam ser multiníveis e multiaxiais, e o planejamento cirúrgico é difícil em um contexto de ulceração, osteomielite e destruição óssea. Nunca é demais enfatizar a importância do momento da operação, pois, nas fases iniciais da doença, a operação pode ter sequelas devastadoras secundárias ao osso quase não fixável e aos tecidos moles não fecháveis.
É geralmente aceito que qualquer intervenção cirúrgica para estabilização ou correção de deformidade é melhor realizada após a conclusão do estágio de reparo e remodelação (estágio 3 de Eichenholtz). Também é de suma importância que a correção da deformidade seja feita quando todas as úlceras estiverem livres de infecção ou cicatrizadas, por medo de uma infecção devastadora que, muitas vezes, pode levar à perda do membro. No entanto, ocasionalmente, é necessário realizar uma operação mais cedo, principalmente no contexto de uma deformidade incontrolável e progressiva ou de um colapso iminente do tecido mole.
A escolha do método de estabilização é igualmente importante, pois os métodos convencionais de tratamento dessas deformidades fracassam com frequência devido à alteração da cicatrização óssea com a produção de colágeno anormal, bem como à não conformidade com a falta de suporte de peso por parte dos pacientes que não sentem os pés.
A escolha do hardware para a fixação dessas fusões difíceis também é importante, pois o hardware convencional, como placas e parafusos de pequenos fragmentos, é quase certo que falhará. Atualmente, estão disponíveis implantes especialmente projetados para uso que utilizam designs robustos com parafusos de fixação altamente seguros, placas de baixo perfil, porém fortes e maleáveis, bem como o uso de vigas e parafusos intramedulares que permitem a compressão, como ocorre com o sistema de fixação Wright Medical Salvation. Também é essencial usar técnicas de estimulação óssea, incluindo o uso de materiais osteogênicos, como enxerto ósseo, concentrados de aspirado de medula óssea, proteína morfogênica óssea, estimuladores ósseos externos e internos. O sucesso da operação depende de uma preparação completa, fixação robusta e proteção prolongada no pós-operatório.
A fixação externa também é usada com técnicas inovadoras, como a cirurgia minimamente invasiva, para criar um algoritmo de tratamento que seja especificamente útil em pacientes com pele ruim ou doença vascular periférica. Ocorre que muitos desses procedimentos são reincidências de operações fracassadas e a qualidade da pele é frequentemente comprometida com várias incisões anteriores, onde as técnicas de fixação externa com fios finos podem ser de grande utilidade.
Autor: Kartik Hariharan FRCS
Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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