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A artrodese do tornozelo é um tratamento consagrado para a artrite dolorosa do tornozelo em estágio final. No último século, várias técnicas operatórias foram popularizadas, com modificações que refletem os avanços tecnológicos. Esses métodos de fixação variam desde os grampos externos de Charnley até todos os tipos de técnicas de fixação com parafusos cruzados/paralelos. No entanto, como regra geral, as opções de tratamento devem ter os seguintes atributos:
- Técnicas de exposição biologicamente amigáveis que protejam o envelope de tecido mole vulnerável e, ao mesmo tempo, ofereçam boa exposição das superfícies articulares, incluindo as calhas.
- Preparação meticulosa das superfícies de fusão.
- Hardware de fixação estável e robusto
- Retorno precoce à função
- Taxas de satisfação reproduzíveis
- Taxas mínimas de complicações
Várias abordagens têm sido usadas para fusões abertas do tornozelo, incluindo a trans-fibular, anterior, bem como as abordagens medial e posterior. Todas elas tiveram resultados razoáveis com uma fusão bem-sucedida, mas são conhecidas por causar problemas na ferida devido à sua natureza extensível.
A cirurgia artroscópica minimamente invasiva para a fusão do tornozelo é agora a opção preferida pela maioria dos cirurgiões no Reino Unido e na Europa continental. Ela está se popularizando rapidamente em todo o mundo, pois demonstrou oferecer taxas de fusão previsivelmente boas, menos dias de internação hospitalar e taxas mínimas de complicações. Atualmente, minha escolha preferida para a maioria das fusões do retropé é a cirurgia artroscópica minimamente invasiva.
Entretanto, ela pode ter algumas limitações. A limitação mais comumente aceita é a quantidade de deformidade fixa que pode ser corrigida usando apenas técnicas artroscópicas. As técnicas artroscópicas também exigem um grau de habilidade técnica não apenas na artroscopia do tornozelo, mas especificamente nas nuances da técnica. Uma abordagem trans-fibular ou outra técnica aberta é definitivamente uma tarefa técnica mais fácil, especialmente na presença de deformidade intra-articular fixa significativa.
A abordagem miniaberta usa mais ou menos os portais tradicionais de artroscopia do tornozelo, que são ampliados e posicionados de acordo com os requisitos de cada tornozelo a ser fundido, e são simples para tornozelos com pouca ou nenhuma deformidade. A correção de grandes deformidades, no entanto, também no caso de grandes deformidades, é um exagero em termos de exposição. Entretanto, a deformidade mínima ou a deformidade em que não há perda óssea, como quando há uma insuficiência crônica do ligamento lateral, pode ser tratada por essa técnica.
Utilizo essa técnica especificamente em situações em que suspeito que a articulação está apertada e que o uso de técnicas artroscópicas pode consumir muito tempo (como após um trauma grave ou em pacientes com várias cirurgias anteriores), ou quando o paciente está em um estado fisiológico ruim e precisa de um tempo de operação o mais curto possível.
Assim, diabéticos, pacientes com isquemia não crítica do membro, pacientes que estão fisiologicamente abaixo do ideal, pacientes pós-traumáticos com grandes osteófitos em “cortina” na parte anterior da articulação formam a principal coorte de pacientes para os quais uso essa abordagem. A abordagem permite a visualização direta das superfícies articulares, embora não utilize uma abordagem extensa, como a abordagem trans-fibular, para acesso e visualização.
O hardware que utilizo para esse procedimento é da mesma variedade que o utilizado na fusão artroscópica. Portanto, a combinação de uma abordagem quase mínima com o uso do mesmo hardware que seria usado em uma artrodese artroscópica minimamente invasiva, mas sem a natureza extensível de uma técnica totalmente aberta, torna essa proposta atraente para as categorias de pacientes mencionadas acima. É especialmente útil para cirurgiões com experiência artroscópica limitada em tornozelo que são solicitados a fundir tornozelos como parte de sua prática normal.
A peça metálica que utilizo para esse procedimento é o parafuso canulado Arthrex de 6,7 mm, que é o que também utilizo em minhas fusões artroscópicas. Há vários motivos para eu usar esses implantes específicos:
- Há dois comprimentos de rosca para uso apropriado: 18 e 28 mm, embora eu normalmente use a rosca curta para essa operação
- As roscas são mais profundas do que os parafusos canulados convencionais, pois a canulação é mais estreita, permitindo apenas um fio-guia de 2,4 mm
- Devido à maior altura da rosca, a força de extração é 30% maior do que a dos parafusos canulados convencionais
- Os parafusos são autoperfurantes e autoatarraxantes
- Os parafusos são feitos de titânio anodizado Tipo 2, que tem propriedades biomecânicas muito boas
Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas de instrução sobre o tornozelo, bem como a fusão tíbio-talo-calcânea, e também as diversas técnicas de substituição do tornozelo que abordamos:
Fusão do tornozelo: Placa de fusão anterior do tornozelo da Arthrex
Fusão do tornozelo (artrodese): Abordagem trans-fibular usando a placa AnkleFix 4.0 (Zimmer-Biomet)
Artrodese (fusão) do tornozelo: Fusão do tornozelo assistida por artroscopia
Fusão tíbio-tálio-calcaneana (TTC/dupla) usando a placa Zimmer Ankle Fix plus.
Fusão tíbio-tálio-calcaneana (TTC/dupla) com placa Integra Advansys
Fusão tíbio-talo-calcânea (TTC/dupla) com haste Wright Valor.
Fusão tíbio-talo-calcânea (dupla) usando a haste Oxbridge da OrthoSolutions
Fusão tíbio-talo-calcânea (dupla) com a haste De Puy Versa-Nail.
Autor: Hari Haran FRCS (Tr & Orth)
Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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