Correção de não união de fratura tibial usando Taylor Spatial Frame (Smith and Nephew)

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A não união da tíbia ocorre em aproximadamente 5% das fraturas, embora as taxas sejam mais altas após fraturas expostas, com uma incidência de até 40% nas fraturas expostas da tíbia Gustilo-Anderson 3B.

Não existe uma definição radiológica consensual de não união, embora o sistema RUST (Radiological Union Score of Tibia) possa ser usado como um guia. As radiografias AP e lateral são avaliadas com cada um dos quatro córtices visíveis recebendo uma pontuação de 1 a 3 (1 – sem calo, 2 – calo em ponte, 3 – fratura com calo em ponte não visível) com uma pontuação de 10 ou mais representando união radiológica. Uma definição frequentemente citada de não união é uma fratura que não cicatrizou em 9 meses ou que não mostrou progressão da cicatrização em radiografias feitas com 3 meses de intervalo. No entanto, muitas fraturas expostas levam mais de 9 meses para cicatrizar e, muitas vezes, as fraturas que demoram a cicatrizar precisam apenas de tempo para alcançar a consolidação. Uma definição pragmática (embora subjetiva) de não união, portanto, é a ausência de cicatrização radiológica com sintomas contínuos em que a união não é prevista sem intervenção adicional.

A não união pode ser classificada de várias maneiras. A mais comum é dividi-las em hipertróficas, oligotróficas ou atróficas. Na pseudartrose hipertrófica, há formação de calo, mas persiste a fratura, e o principal problema é considerado mecânico, com estabilidade inadequada. Na pseudartrose atrófica, a formação de calo é mínima e o problema subjacente é biológico (extremidades ósseas inviáveis, vascularização deficiente). As pseudartroses oligotróficas ficam entre os dois extremos, com uma mistura de causas biológicas e mecânicas. As pseudartroses com infecção ou perda óssea são entidades separadas.

A não união pode ser causada por vários fatores, e o tratamento é feito sob medida para lidar com esses fatores. Os fatores do paciente incluem condições médicas, como doença vascular e diabetes, com controle inadequado ou complicações. O tabagismo é uma causa bem reconhecida de complicações após a fixação da fratura, com aumento do tempo de união e risco significativamente maior de não união. Anormalidades endócrinas, como o hipotireoidismo, podem contribuir para a não consolidação e a deficiência de vitamina D é um achado comum em pessoas com não consolidação, embora seja incerto se isso é a causa e se a correção da vitamina D melhora a consolidação. Considera-se que vários medicamentos prejudicam a consolidação óssea, incluindo os esteroides. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) há muito tempo são acusados de prejudicar a cicatrização óssea, mas faltam evidências de boa qualidade que demonstrem que o uso de AINEs causa pseudartrose (e não que os pacientes com pseudartrose tomem AINEs porque a perna dói).

Além dos fatores do paciente, vários fatores relacionados à fratura e ao seu tratamento podem contribuir para o desenvolvimento da pseudartrose. Esses fatores podem ser considerados em termos de 4 S’s.

1. Estéril. Existe alguma infecção subjacente relacionada à lesão original (por exemplo, fratura exposta) ou ao tratamento subsequente? A infecção relacionada à fratura é uma causa comum de não-união e até mesmo as fraturas consideradas assépticas podem estar infectadas após a coleta de amostras intraoperatórias no momento da cirurgia de não-união.
2. Alinhamento. O membro foi alinhado adequadamente? A restauração do alinhamento mecânico das fraturas de membros inferiores é essencial para restaurar o ambiente biomecânico e normalizar as forças que atuam no osso para facilitar a cicatrização.
3. Estável. A fixação com estabilidade incorreta é provavelmente a causa mais comum de não-união. Na maioria das vezes, isso está relacionado à estabilidade inadequada no local da fratura produzindo uma não-união hipertrófica, mas a não-união também pode ser causada pela fixação que produz um ambiente mecânico muito rígido, o que normalmente ocorre quando placas bloqueadas são usadas com muitos parafusos e uma lacuna no local da fratura – a construção é tão rígida que o micromovimento é abolido e resulta em uma não-união atrófica. A relação entre a unidade de cicatrização óssea e a tensão mecânica é eloquentemente delineada no artigo do BJJ de Elliott et al. Essencialmente, para a formação óssea e a união da fratura, a tensão no local da fratura deve reduzir com o tempo, de acordo com a teoria da tensão de Perren (o osso se forma quando a tensão é <2%).
4. Estimular. Emalgumas fraturas, a unidade de cicatrização óssea foi “desligada” e precisa ser estimulada para recomeçar, seja com enxerto ósseo ou outras técnicas de estimulação.

Os fixadores de anel são usados em não uniões tibiais para uma variedade de indicações. Eles podem ser usados simplesmente para adicionar estabilidade a uma pseudartrose hipertrófica, já que a distração em uma estrutura é uma maneira confiável de reduzir a tensão no local da fratura e obter a união. Elas são particularmente úteis nos casos em que há confirmação ou suspeita de infecção, pois a pequena pegada da estrutura evita a presença de metal em um campo infectado. A deformidade intercorrente pode ser tratada com fixadores de anel, permitindo a correção gradual da deformidade, o que evita o estresse indevido sobre os tecidos moles, especialmente quando a correção aguda pode esticar os nervos muito rapidamente e causar uma lesão nervosa.

O Taylor Spatial frame (TSF) usa seis suportes ajustáveis ao longo do segmento de trabalho, no lugar das tradicionais hastes rosqueadas de Ilizarov, para criar um hexápode. O hexápode é um conceito de engenharia, o uso de seis suportes ajustáveis permite a correção da deformidade em qualquer plano. Esse conceito é baseado na plataforma Stewart Gough e, em combinação com o software, permite que a estrutura seja programada para corrigir simultaneamente a deformidade em qualquer plano por meio de uma “dobradiça virtual”. A TSF é, portanto, uma ferramenta poderosa para a correção de deformidades complexas, além de compartilhar as vantagens das estruturas Ilizarov tradicionais no tratamento de não uniões infectadas.

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Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Instituição: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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