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Um homem de 35 anos foi encaminhado ao serviço regional de lesões de nervos periféricos 10 meses após uma forte pancada na parte frontal do ombro esquerdo durante uma queda de uma mountain bike em uma descida fora da estrada. As radiografias simples da clavícula e do ombro foram consideradas normais. Ele foi reabilitado com fisioterapia. Depois de três meses, havia abdução útil usando o deltoide, mas nenhuma evidência da função do supraespinhal, e ele foi encaminhado para um ultrassom do manguito rotador para excluir uma ruptura. O ultrassom estava normal, mostrando integridade mecânica da unidade músculo-tendão. Foi aconselhada uma reabilitação adicional. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento destacou a fraqueza da abdução e da rotação externa e foi feito um diagnóstico de neurapraxia do nervo supraescapular. Não foi solicitada nenhuma neurofisiologia para confirmar esse diagnóstico. Em nove meses, o paciente não estava melhorando, com atividade aérea fraca e rotação externa deficiente, e foi encaminhado à unidade de nervos para avaliação.

Ele foi avaliado 10 meses após a lesão e não havia função no supraespinhal ou infraespinhal, com perda de ambos os músculos. Havia dor profunda sobre o nervo supraescapular à palpação. O restante do exame do plexo braquial estava normal. Não havia sinal de Tinel no tronco superior, o que poderia sugerir uma avulsão do nervo supraescapular nesse nível. Entretanto, o nervo supraescapular não tem território sensorial cutâneo e, portanto, o sinal de Tinel para uma ruptura não é confiável. Foi feito um diagnóstico de lesão por tração ou ruptura distal do nervo supraescapular e o senhor foi encaminhado para exploração urgente no dia seguinte. A neurofisiologia intraoperatória foi planejada para evitar mais atrasos. A reinervação eficaz em uma ruptura proximal só será obtida com uma transferência do nervo nesse estágio. O momento da apresentação é tarde demais para que uma reconstrução de enxerto proximal proporcione uma reinervação útil em 12 meses. A melhor opção para o paciente seria identificar evidências de lesão por tração com axonopatia e regeneração completa, mas não funcional, devido à persistência do bloqueio de condução segmentar em um ligamento supraescapular apertado. Nesses casos, a estimulação melhora após a descompressão do ligamento e a expectativa de recuperação e fortalecimento por 6 a 12 meses seria antecipada. Se uma ruptura de segmento curto for identificada no entalhe supraescapular, isso seria passível de um enxerto. Caso contrário, o tratamento recomendado seria a descompressão, a avaliação da estimulação e a consideração de uma transferência do nervo.

Na cirurgia, havia um ligamento apertado, mas sem estimulação e sem neuroma na área exposta. Foi feito um diagnóstico de trabalho de uma ruptura mais proximal e uma transferência distal do nervo do ramo medial do XIº nervo craniano foi realizada logo proximal ao entalhe supraescapular.

Autor: Dominic Power FRCS Orth, Cirurgião Consultor de Mão e Nervos Periféricos

Instituição: Serviço de Lesões de Nervos Periféricos, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Reino Unido

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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