Fasciotomia de compartimento e fixador externo de Hoffmann 3 para fratura exposta da tíbia
Visão geral
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Diretrizes profissionais incluídas
As fraturas expostas da tíbia são as fraturas expostas de ossos longos mais comuns, com uma incidência anual de 3,4 por 100.000 habitantes. A idade média dos pacientes é de 43 anos, mas a distribuição é bimodal. Elas afetam com mais frequência homens adultos jovens e mulheres idosas. O mecanismo usual é o trauma de alta energia, como uma colisão de veículo motorizado ou uma queda de altura significativa.
As fraturas expostas da tíbia foram classificadas por Gustilo e Anderson em 1976 e posteriormente revisadas em 1984. As fraturas são classificadas primeiramente pelo mecanismo de lesão – nível de energia. As lesões de alta energia são automaticamente do tipo III. O tipo III é subdividido em A, B e C.
- Tipo I: Baixa energia; ferimento menor que 1 cm; limpo; padrão de fratura simples.
- Tipo II: Baixa energia; ferida maior que 1 cm; dano ao tecido mole não extenso; sem retalhos ou avulsões; padrão de fratura simples.
- Tipo III: Alta energia; dano extenso aos tecidos moles; ou fratura multifragmentária/fratura segmentar/perda óssea, independentemente do tamanho da ferida nos tecidos moles; ou lesão por esmagamento grave; ou lesão vascular que exija reparo; ou contaminação grave, incluindo lesões em fazendas.
O tipo III foi subdividido em:
- III-A: Tecido mole adequado para cobrir o osso.
- III-B: Lesão extensa de tecido mole com remoção do periósteo e exposição óssea; grande contaminação da ferida.
- III-C: Lesão arterial que requer reparo.
É importante ressaltar que a classificação de Gustilo Anderson só deve ser determinada após o desbridamento cirúrgico e deve reconhecer o nível de energia do mecanismo de lesão.
Mais recentemente, o sistema de classificação do Ganga Hospital foi desenvolvido em um esforço para ajudar a melhorar o prognóstico entre a recuperação ou a amputação do membro. Esse sistema pontua 3 critérios (pele, tecidos moles e danos ao esqueleto) de 1 a 5 e também tem fatores de risco adicionais (idade > 65 anos; contaminação; doença crônica; lesão sistêmica; outro trauma – 2 pontos por fator de risco adicional). A pontuação se correlaciona com o tratamento recomendado e os resultados prováveis. É mais útil para lesões Gustilo Anderson III-B, pois esse é um grupo amplo. Também demonstrou maior sensibilidade e especificidade para prever a amputação em comparação com outros escores de gravidade. Um escore de 14 ou menos (de um total de 29) demonstrou boa especificidade e sensibilidade para recomendar a recuperação do membro. Uma pontuação de 17 ou mais demonstrou precisão semelhante para prever a amputação.
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses (Prevenção de infecção no tratamento de mil e vinte e cinco fraturas expostas de ossos longos: análises retrospectivas e prospectivas). J Bone Joint Surg [Am] 1976; 58-A: 453-8.
Rajasekaran S. Ganga hospital open injury severity score – a score to prognosticate limb salvage and outcome measures in type IIIB open tibial fractures. Indian J Orthop 2005; 39: 4-15.
Os princípios para o tratamento de fraturas expostas foram acordados entre a British Orthopaedic Association (BOA) e a British Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS). Suas recomendações estão disponíveis para download como um padrão para trauma (BOAST). Aqui está um resumo dos padrões:
- Os pacientes com fraturas expostas de ossos longos devem ser tratados em um centro especializado que possa oferecer atendimento ortoplástico combinado.
- Os antibióticos devem ser administrados, idealmente, dentro de uma hora após a lesão.
- O membro lesionado deve ser submetido a uma avaliação regular/documentada do estado neurovascular.
- O membro deve ser realinhado e receber uma tala.
- Avaliação contínua para evitar a síndrome compartimental.
- A ferida deve ser fotografada e coberta com uma gaze embebida em soro fisiológico (evite “olhar” repetidamente e mini-lavagens).
- Momento do desbridamento:
- Imediato – altamente contaminado (agricultura, aquático, esgoto) ou comprometimento vascular
- Dentro de 12 horas – para lesões solitárias de alta energia
- Dentro de 24 horas – para todas as lesões de baixa energia
- Cobertura / fechamento definitivo do tecido mole em 72 horas.
A síndrome compartimental é definida como um aumento na pressão dentro de um compartimento fascial que causa isquemia e hipóxia do tecido local. Isso se manifesta por uma situação progressiva e deteriorante. Inicialmente, a pressão intersticial do compartimento aumenta. Isso faz com que as veias de paredes finas entrem em colapso, causando hipertensão venosa. O fluxo sanguíneo para fora do compartimento é, portanto, limitado e, como em um engarrafamento, começa a recuar, pois a pressão de entrada arterial ainda é maior do que a pressão do compartimento. Com o início da morte celular, as membranas celulares se rompem e liberam o conteúdo celular osmoticamente ativo no espaço intersticial. Isso cria um gradiente osmótico que atrai mais fluido para o compartimento e, portanto, aumenta ainda mais a pressão. A mionecrose pode ocorrer dentro de 2 horas após o início da SCA e, depois de 6 a 8 horas, ocorre um dano isquêmico irreversível. Eventualmente, a pressão é tal que o suprimento arterial fica comprometido e, clinicamente, isso é reconhecido pela ausência de pulsos. Esse é um estágio tardio e deve ser evitado a todo custo.
Nesta técnica, apresento o caso de uma fratura exposta da tíbia após um mecanismo de lesão por esmagamento. Um eixo de um veículo de carga pesada (HGV) caiu de um suporte e prendeu o membro do paciente por alguns minutos, enquanto os colegas de trabalho lutavam para levantá-lo e retirar o paciente. Aqui foram realizadas fasciotomias profiláticas, pois a probabilidade de desenvolver uma SCA é alta.
A fratura foi temporariamente estabilizada com o sistema de fixação externa Hoffmann 3. Esse é um sistema de fixação externa modular e multiplanar com recursos de colocação de pinos independentes, acoplamentos Snap-Fit de montagem rápida e é compatível com RM de até 3,0 Tesla. O Hoffmann 3 foi desenvolvido para uso em trauma agudo, ortopedia de controle de danos e fixação definitiva de fraturas. Os acoplamentos Delta são compatíveis com a Hoffmann II e o senhor pode usar qualquer combinação de hastes de conexão de 5, 8 e 11 mm.
Os leitores também encontrarão as seguintes técnicas de uso da OrthOracle:
Fasciotomias da panturrilha para síndrome compartimental de esforço
Prego intramedular tibial (abordagem suprapatelar): Synthes Expert Tibial Nail.
Autor: Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham,UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
