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As fraturas distais do úmero abrangem uma série de padrões de fratura complexos, incluindo fraturas supracondilianas, fraturas de coluna única ou dupla e fraturas de cisalhamento coronal. Elas representam aproximadamente 7% de todas as fraturas. Elas têm uma distribuição bimodal, com o primeiro pico em homens de 20 e 30 anos e um segundo pico em pessoas com mais de 70 anos, sendo mais comuns em mulheres. O tipo mais comum são as fraturas intercondilares distais, sendo que as fraturas por cisalhamento coronal são muito menos comuns (6%0 das fraturas distais do úmero). Em nossa unidade, costumamos ver de 2 a 5 casos por ano.
As fraturas cominutivas do úmero distal e as fraturas por cisalhamento coronal, em particular, representam um desafio técnico para o cirurgião ortopédico do membro superior. Embora tenha havido avanços nos implantes lançados no mercado, essas fraturas são geralmente de difícil acesso técnico e tecnicamente difíceis de garantir uma fixação robusta devido ao acesso limitado e ao estoque ósseo disponível para fixação. Elas estão associadas a altas taxas de complicações e resultados clínicos ruins. As comorbidades, incluindo diabetes, osteoporose e combinações de danos graves aos tecidos moles, pioram a capacidade de cura.
O método de tratamento cirúrgico desse subconjunto de fraturas é amplamente determinado pela idade e função do paciente e pela complexidade da fratura.
Em linhas gerais, os pacientes mais jovens serão submetidos à redução aberta e à fixação cirúrgica para tentar preservar o osso nativo. Em fraturas de cisalhamento coronal puro, o autor principal tende a fixar usando parafusos sem cabeça. Dependendo da complexidade e das características da fratura, isso pode ser aumentado com placas de bloqueio dorsal se houver preocupação com a estabilidade biomecânica da fratura.
Em pacientes mais velhos com menor demanda funcional, em que o osso pode ser osteopênico e mais cominutivo, a fixação pode ser menos confiável. Nesses casos, a artroplastia do cotovelo na forma de hemiartroplastia ou substituição total do cotovelo pode ser a opção mais confiável. As preocupações com relação à longevidade em pacientes com artroplastia de cotovelo permanecem e, portanto, tendem a ser uma opção de última reserva.
A maior dificuldade em selecionar a operação correta em pacientes ativos na faixa etária de 50 a 60 anos é que eles tendem a ter padrões de fratura desafiadores com níveis variados de osteopenia. Em última análise, o objetivo é ter um cotovelo funcional e sem dor. Se for possível obter uma fixação estável, isso seria preferível à artroplastia.
Se a fixação cirúrgica for planejada, o autor principal tende a se comprometer com a realização de uma osteotomia do olécrano para maximizar a exposição operatória e garantir a melhor chance de fixação.
Se não for possível obter uma fixação estável, a hemiartroplastia do cotovelo ainda é uma opção de resgate viável com um olécrano que tenha sido osteotomizado. Smith et al. relataram uma série de 23 pacientes que apresentaram bons resultados após a hemiartroplastia do cotovelo e a osteotomia do olécrano.
Para fraturas de cisalhamento coronais, como os fragmentos da fratura são em grande parte intra-articulares, uma opção de parafuso sem cabeça é ideal para esses padrões de fratura. Um sistema canulado oferece vantagens para a fixação de fraturas complexas, em que os fios K podem ser usados para estabilizar temporariamente os fragmentos da fratura, o que, por sua vez, garante o posicionamento adequado dos parafusos sem o uso de fios K adicionais.
Prefiro usar o sistema Medartis Cannulated Compression Screw (CCS) devido à flexibilidade de opções que ele oferece. Esse sistema tem uma ampla variedade de diâmetros de parafusos de titânio de 1,7 mm a 7,0 mm e comprimentos (variando de 10 a 40 mm). Eles vêm em opções com cabeça e sem cabeça, além de terem opções de rosca curta e longa. Eles também têm instrumentação percutânea, se a oportunidade surgir.
A principal vantagem em relação a outros sistemas de parafusos sem cabeça é que, uma vez que o fio tenha sido posicionado, o parafuso sem cabeça pode ser aplicado diretamente sem a necessidade de alargamento do osso, devido à presença de uma rosca de corte no parafuso. Esse recurso é mais útil para padrões de fratura complexos e instáveis. A fresagem pode, muitas vezes, levar à perda de posição, pois a fixação no osso é perdida durante essa etapa.
Para fraturas de cisalhamento coronal, os diâmetros mais comuns são os parafusos de 2,2 ou 3,0 mm de diâmetro.
Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas operatórias associadas:
Fratura do úmero distal (tipo Hoffa): Fixação interna com placa Medartis
Fratura do úmero: Fixação de fratura distal transcondilar com placa de compressão de bloqueio de ângulo variável de 2,7 mm/3,5 mm da Synthes, abordagem com preservação do tríceps
Fratura do úmero: Fixação da fratura do terço distal usando a placa umeral distal extra-articular LCP da Synthes
Substituição total do cotovelo usando a substituição total do cotovelo Coonrad-Morrey (Zimmer-Biomet)
Autor: Sam Chan FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
