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A sindesmose tibiofibular distal é uma articulação sindesmótica única, fortemente ligada por uma variedade de ligamentos para manter a integridade da articulação do tornozelo. A anatomia distal dos dois ossos é criada de tal forma que a superfície medial da fíbula distal se encaixa em um sulco na superfície lateral da tíbia distal chamado incisura fibularis, que oferece estabilidade óssea a essa articulação. A parte anterior dessa articulação é estabilizada pelo ligamento tibiofibular distal inferior anterior (AITFL) e a parte posterior pelo ligamento tibiofibular distal inferior posterior (PITFL) e pelo ligamento tibiofibular transverso. Diretamente entre as superfícies contíguas da tíbia e da fíbula está o ligamento interósseo, que se estende por toda a perna, oferecendo origens e leitos para várias estruturas musculares e neurovasculares. O PITFL é, de longe, o ligamento mais forte desse complexo e é o menos provável de ser rompido. No entanto, uma vez rompido, o PITFL tem maior probabilidade de estar associado a lesões graves de rotação ou deslocamento do tornozelo e à instabilidade associada ao tornozelo.

A parte anterior da articulação tíbio-fibular distal é coberta por cartilagem em uma pequena parte, atrás da qual se encontra o recesso sindesmótico e uma almofada de gordura. Há uma pequena quantidade de movimento proporcionada por essa articulação, que inclui cerca de 2 a 3 graus de rotação externa da fíbula em relação à tíbia. Isso ocorre com o alargamento da sindesmose em cerca de 1 mm na dorsiflexão máxima do tornozelo para permitir que a parte mais larga da excursão da cúpula do tálus passe pela mortalha. Isso é possível devido a uma pequena quantidade de alongamento isométrico dos ligamentos e é essencial para o movimento normal do tornozelo. A função da mortise é principalmente estabilizar o tornozelo, mantendo o tálus congruente com seus parceiros ósseos articulados em todas as posições “fisiológicas” normais, resistindo às forças rotacionais, translacionais e angulares.

Assim, a sindesmose é uma estrutura essencial para manter a anatomia e a função fisiológica do tornozelo. Os ligamentos sindesmóticos são lesionados em lesões rotacionais e translacionais do tornozelo. Aproximadamente 10% das entorses de tornozelo estão associadas à lesão sindesmótica e os sintomas da chamada “entorse alta do tornozelo” podem persistir por vários meses após a lesão. Infelizmente, isso pode passar despercebido com frequência e tem consequências significativas para o futuro do tornozelo.

A sindesmose é rompida frequentemente em conjunto com o ligamento deltoide medial em mais de 50% das lesões de rotação externa em supinação e em quase todas as lesões de rotação externa/abdução em pronação. Esse rompimento permite mais do que o deslocamento fisiológico necessário do tálus dentro do tornozelo. 1 mm de deslocamento do tálus diminui a área de contato tibiotalar em cerca de 40% e aumenta significativamente as pressões de contato nas superfícies articulares, o que pode levar à artrose de início precoce.

Ocasionalmente, o trauma ósseo nos ossos da sindesmose pode tornar a sindesmose incongruente e eventualmente artrítica, podendo se apresentar como dor sindesmótica, que muitas vezes é tão incapacitante quanto a artrite mais extensa do tornozelo.

Nesse caso específico, uma paciente do sexo feminino de meia-idade sofreu uma fratura da tíbia na junção dos terços médio e inferior com uma fíbula intacta. Tratava-se de uma fratura em espiral curta e foi tratada por meio de cravação intramedular fechada com travamento dinâmico proximal e estático distal com dois parafusos de travamento de medial a lateral. Observou-se que esses parafusos eram longos e romperam o córtex da superfície sindesmótica do aspecto medial do maléolo lateral. Esse encosto crônico na superfície fibular sindesmótica parece ter causado lesão na superfície com sintomas dolorosos contínuos muito tempo depois de a fratura da tíbia ter sido considerada curada e os parafusos distais removidos. Uma TC SPECT confirmou que o local da atividade estava dentro da sindesmose distal e a injeção seletiva na sindesmose proporcionou um alívio excelente, porém temporário, da dor. Decidiu-se então realizar uma fusão in situ da sindesmose depois de confirmar que a incisura e a fíbula eram congruentes e que não havia perda óssea significativa. O enxerto ósseo foi usado junto com dois parafusos esponjosos parcialmente rosqueados para fundir a articulação. O paciente sentiu alívio imediato da dor, mesmo com o gesso, e após a remoção ficou assintomático

Autor: Kartik Hariharan FRCS

Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales

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