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A necrose avascular (osteonecrose) do tálus é uma condição incomum. A etiologia mais frequente é secundária a trauma com fratura do corpo ou do colo do tálus (75%). Com essas lesões de alta energia, geralmente há uma interrupção traumática do tênue suprimento de sangue, seja como resultado da fratura e/ou por abordagens cirúrgicas mal planejadas para tratar a lesão. Os 25% restantes das etiologias são resultado de terapia prolongada com corticosteroides, alcoolismo, hiperlipidemia, irradiação/quimioterapia, terapia anti-HIV, trombofilia e causas idiopáticas. O tálus é particularmente propenso a AVN devido ao seu suprimento sanguíneo precário. Ele não tem origens ou inserções musculares e 60% de sua área de superfície é coberta por cartilagem articular. Ele recebe seu suprimento sanguíneo de ramos da artéria tibial, da artéria peroneal e da artéria dorsal do pé por meio de várias anastomoses intra-ósseas e extra-ósseas. O corpo do tálus é particularmente propenso a deficiências no suprimento de sangue.

O processo da doença pode ser estagiado de maneira semelhante à necrose avascular (NVA) da cabeça do fêmur usando uma classificação Ficat & Arlet modificada para avaliar os achados radiográficos:

I Normal

II Lesões císticas e/ou escleróticas, contornos talares normais, sem fraturas subcondrais

III Sinal do crescente, colapso subcondral

IV Estreitamento do espaço articular, cistos tibiais, osteófitos, artrose

Em seus estágios iniciais, os pacientes podem apresentar dor e inchaço sem evidência de colapso em nenhuma forma de imagem. Nesses casos, a maioria dos cirurgiões recomendaria um período de imobilização com gesso ou bota, com restrições quanto ao peso suportado pelo membro afetado. Um gesso que suporte o tendão patelar pode ter a função de poupar o peso através do tálus doente. Alguns artigos até defendem o uso da terapia por ondas de choque extracorpóreas. Como nos estágios iniciais da AVN da cabeça do fêmur, foram descritas e defendidas cirurgias que poupam o osso e a articulação (em termos de descompressão do núcleo e enxerto ósseo vascularizado ou não vascularizado).

Na doença em estágio IV, em que há artrite progressiva e colapso do corpo do tálus, as opções de reconstrução são limitadas. A substituição total do tornozelo é relativamente contraindicada nessa condição, simplesmente porque qualquer componente de re-surfacing do tálus precisa de uma base óssea firme sobre a qual se assentar. Na minha opinião, o planejamento da cirurgia para essa condição depende inteiramente do conhecimento absoluto da viabilidade do tálus por meio de ressonância magnética e tomografia computadorizada para avaliar a extensão da avascularização no osso e o estado das articulações do tornozelo e subtalar. Nos casos em que a articulação subtalar não é relativamente afetada, é preferível a fusão do tornozelo, seja por via artroscópica ou aberta, pois o paciente se beneficia funcionalmente de uma articulação subtalar funcional.

Nos casos em que todo o corpo do tálus está envolvido, pode-se considerar uma fusão tíbio-talo-calcânea e, nas mãos de alguns autores, os resultados são muito animadores (consulte a seção de resultados). Na minha experiência, entretanto, é difícil conseguir a fusão de ambas as articulações com um tálus avascular. Na verdade, o uso de aloenxerto de cabeça femoral tem sido uma opção anterior em minha prática. Embora o osso talar avascular seja bastante normal em sua morfologia, ele está atuando apenas como uma estrutura osteocondutora e corre o risco de entrar em colapso com a revascularização. Outras opções de fusão incluem a fusão tíbio-calcânea (após a excisão do tálus), mas há problemas em lidar com a inevitável perda resultante do comprimento do membro.

Como não existe uma intervenção ideal para a situação em que tanto o tornozelo quanto a articulação subtalar estão degenerados e associados à alteração do estágio 4, vale a pena considerar estratégias de tratamento inovadoras. Para isso, pode-se considerar um implante metálico pronto para uso, como os espaçadores Trabecular Metal da Zimmer Biomet, ou considerar uma substituição personalizada do corpo talar para preencher o vazio após a excisão do corpo talar, como o 4WEB (Orthosolutions).

Neste caso específico, um senhor de 50 anos apresentou colapso da cúpula do tálus esquerdo secundário à AVN, dois anos após sofrer uma fratura-luxação complexa envolvendo o corpo e o colo do tálus esquerdo (Hawkins III). Ele foi encaminhado para mim sabendo que eu já havia usado o 4WEB para essa indicação e, portanto, um 4WEB personalizado foi planejado como tratamento definitivo.

A haste intra-medular OrthOracle Oxbridge para fusão TTC (dupla) de Paul Cooke deve ser lida em conjunto com esta técnica

Autor: Mark Davies FRCS (Tr & Orth)

Instituição: Hospital Geral do Norte, Sheffield, Reino Unido.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu