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Com o aumento do número de operações de artroplastia total do tornozelo (TAA) realizadas em todo o mundo, é de se esperar que encontremos situações de falha mais frequentes e provavelmente mais complexas. A falha das próteses de tornozelo ocorre devido a uma variedade de causas e alguns riscos de falha precoce foram estabelecidos na literatura, Gadd et al. Com o tempo, pode-se considerar que o desgaste gerará uma resposta de citocina e lise óssea, levando à migração do implante e à formação de cisto. Esse modo de falha é visto com mais frequência em determinadas marcas de TAA, sendo o exemplo mais conhecido o sistema AES, agora retirado, que gerou osteólise maciça em algumas séries.

A origem dos cistos e do afrouxamento tem sido amplamente debatida. Rodriguez et al.(2010) levantaram a hipótese de que a formação do cisto pode estar relacionada à ação da bomba que leva à inclusão sinovial. No entanto, Bonnin et al.(2011) consideraram que alguns dos cistos podem ter evoluído a partir de cistos artríticos pré-existentes. Jacobs et al.(2006) levantaram a hipótese de que a formação de cistos pode estar relacionada à sobrecarga de um mecanismo de transporte aferente local com partículas de desgaste, resultando em um acúmulo de partículas de desgaste no tecido periprotético. Por fim, vários autores não conseguiram encontrar partículas de desgaste significativas em amostras retiradas dos cistos, mas alguns (Koivu et al.) descobriram que há uma ativação de uma cascata inflamatória, concluindo que há umaumento da expressão do receptor “high-mobility group box 1” para o produto final de glicação avançada e outros “sinais de perigo” que poderiam contribuir para a inflamação ao redor dos implantes, a formação de cistos multiloculares e a osteólise em implantes de TAA com falha

O Mobility TAA (DePuy) foi lançado em 2003 e foi retirado em junho de 2014. Não houve publicações generalizadas sobre osteólise, embora tenha sido relatada dor medial persistente em alguns pacientes.

Em caso de falha da TAA, a opção mais comum é converter a artroplastia em uma artrodese, que é uma técnica aceita e bem-sucedida. O enxerto ósseo é frequentemente usado a partir da fíbula, da crista ilíaca, de aloenxertos ou do uso de substitutos ósseos para preencher o vazio ósseo resultante do local onde o implante foi removido. Se ocorrer a união, geralmente haverá alívio da dor, mas também da rigidez. Se a perda óssea for significativa, a articulação subtalar também será sacrificada, com perda ainda maior de movimento e déficit funcional. A preservação da articulação subtalar é tecnicamente possível, geralmente exigindo o enxerto do defeito do tálus e a fixação da placa da articulação do tornozelo, se houver estoque suficiente de osso do tálus.

A alternativa, para preservar o movimento, é converter a artroplastia com falha em uma substituição de articulação de revisão. Atualmente, foram lançados no mercado equipamentos específicos para facilitar esse processo. O mais experimentado e testado deles é o sistema InBone da Wright Medical Technologies, EUA. Há publicações que apóiam sua eficácia no acompanhamento inicial (Devries, et al). O InBone é um sistema de ponto fixo, acionado por gabarito, que utiliza intensificação de imagem para posicionar a substituição de revisão em uma orientação confiável. O sistema foi ampliado com o InVision System, que também oferece soluções metálicas para a perda óssea por meio do uso de bandejas tibiais e cúpulas talares mais volumosas e com a adição de uma placa plana ao tálus, permitindo a ponte de defeitos de cisto no tálus. A placa tem aumentos que podem ser adicionados à superfície plantar do tálus, embora sejam limitados por sua posição.

O caso detalhado é uma revisão complexa de uma artroplastia total de tornozelo De Puy Mobility com rolamento móvel (que falhou devido à formação de cisto) revisada para uma substituição de tornozelo InVision com rolamento fixo. O caso é complicado pela deficiência óssea do tálus e pela fratura do maléolo medial, que são tratadas e discutidas.

Gadd RJ, Barwick TW, Paling E, Davies MB, Blundell CM. Avaliação de uma classificação de três graus de complicações na substituição total do tornozelo. Foot Ankle Int. 2014;35(5):434-437.

Kokkonen A, Ikavalko M, Tiihonen R, et al. Alta taxa de lesões osteolíticas no acompanhamento de médio prazo após a substituição total do tornozelo AES. Foot Ankle Int. 2011 Feb;32(2):168-75.

Autor : Sr. Chris Blundell FRCS (Tr & Orth)

Instituição: The Northern General Hospital, Sheffield, Reino Unido.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu