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Ainda não há consenso sobre o tratamento cirúrgico ideal para curvas de escoliose com mais de 90 graus, mas uma liberação anterior combinada com um procedimento instrumentado posterior geralmente é considerado o tratamento clássico para tratar a escoliose rígida grave.
A liberação anterior (ressecção anterior dos ligamentos longitudinais, discos intervertebrais e placas terminais de segmentos rígidos) pode ser considerada para aumentar a flexibilidade da coluna vertebral antes da correção da curva posterior e da instrumentação na escoliose grave (maior que 90°) ou rígida (maior que 60° no filme de flexão lateral residual). A liberação anterior melhora significativamente a complacência das curvas e, portanto, permite uma melhor correção da deformidade(Anterior release of scoliosis (access by thoracotomy)). Ela também melhora as taxas de fusão e, na coluna torácica, ajuda a corrigir a hipocifose torácica.
Ocasionalmente, para algumas curvas maiores e mais rígidas, pode ser necessária uma osteotomia apical anterior para obter a correção e o equilíbrio adequados da curva nos planos coronal e sagital(Correção da escoliose (neuromuscular): Liberação anterior e corpectomia apical).
No entanto, a cirurgia anterior não é isenta de prejuízos; ela aumenta o tempo operatório e o tempo de permanência pós-operatória, além de ter um impacto negativo na função pulmonar (em comparação com a abordagem apenas posterior).
Nos últimos 20 anos, com a aplicação da tecnologia do parafuso pedicular e das técnicas de correção tridimensional da escoliose, foi demonstrado que a instrumentação do parafuso pedicular somente posterior em um estágio melhorou a fixação rígida da coluna vertebral e resultou em melhores correções da escoliose. Muitos autores relataram que a construção de um parafuso pedicular totalmente posterior no tratamento de curvas severas e rígidas alcançou uma correção coronal e sagital comparável quando comparada aos procedimentos anteriores combinados anteriores e posteriores.
A tração crânio-esquelética intraoperatória é uma prática aceita na cirurgia de escoliose e muitos estudos demonstraram sua eficácia na correção da curva (com redução da rotação e translação vertebral antes da incisão), facilitando a exposição e melhorando o resultado final. A cirurgia somente posterior com tração crânio-esquelética intraoperatória pode proporcionar taxas de correção no tratamento de curvas >100° comparáveis às taxas obtidas com o procedimento combinado anterior e posterior.
Na minha opinião, a tração intraoperatória é útil para curvas que excedem 80 graus e eu uso regularmente a tração crânio-esquelética intraoperatória para esses casos. Acho que ela converte uma curva grande e difícil em uma curva mais moderada no dia da cirurgia (produz a correção da curva com redução da rotação vertebral apical e da translação antes da incisão), tornando a exposição cirúrgica e a inserção do parafuso pedicular mais simples, facilitando a eventual correção da escoliose/colocação final da haste e, na minha opinião, resultando em um melhor resultado (devido ao tempo operatório reduzido, perda de sangue reduzida, menor necessidade de procedimentos anteriores complementares, redução gradual da curva ao longo do caso, auxiliando no alinhamento global/correção de qualquer deslocamento truncal).
A tração crânio-esquelética intraoperatória não está isenta de riscos. A tração crânio-esquelética intraoperatória está associada a um risco pelo menos três vezes maior de alteração no monitoramento neurológico intraoperatório em comparação com casos sem tração craniana intraoperatória. A complicação neurológica causada pela tração axial para escoliose foi bem descrita. Acredita-se que as forças corretivas podem esticar as estruturas vasculares da medula espinhal e, assim, interferir no suprimento de sangue, tornando o sistema motor espinhal vulnerável ao insulto isquêmico. Na minha opinião, essas alterações nas estruturas vasculares da medula espinhal podem muito bem ocorrer secundariamente à correção instrumentada posterior e a tração intraoperatória gradual pode melhorar a tolerância da medula espinhal à correção posterior. Os potenciais evocados motores (MEP) são especialmente sensíveis à isquemia da medula espinhal.
Aqui descrevo minha técnica de aplicação de tração crânio-esquelética intraoperatória em uma paciente submetida à correção cirúrgica instrumental posterior de sua escoliose idiopática do adolescente. Nesta técnica, descrevo apenas a aplicação e a remoção da tração crânio-esquelética intraoperatória. A correção cirúrgica instrumentada posterior foi descrita em uma técnica de operação anterior, Correção e fusão de escoliose idiopática do adolescente instrumentada posterior (T4 a L4) usando o sistema Globus CREO.
Utilizo o sistema de pinça craniana INTEGRA MAYFIELD infinity XR2 e o acessório de mesa cirúrgica MAYFIELD infinity XR2radiolucent base unit, mas outros sistemas da empresa estarão disponíveis.
Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas de instrução associadas:
Correção e fusão da escoliose idiopática do adolescente instrumentada posterior (T4 a L4) usando o sistema Globus CREO
Correção de escoliose posterior navegada para escoliose idiopática do adolescente usando o sistema Medtronic Solera
Correção e fusão posterior instrumentada da escoliose idiopática do adolescente (fusão torácica seletiva) DePuy Synthes Expedium VERSE
Autor: Mr Neil Upadahay FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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