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Anteriore lumbale interkorporelle Fusion L5/S1 bei lytischer Spondylolisthesis (transversale Inzision) mit Globus MIS Independence

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Die lumbale Spondylolyse ist eine häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von 5% in der Allgemeinbevölkerung. Es wird angenommen, dass die Spondylolyse (Pars-Defekt) am häufigsten irgendwann in der Kindheit auftritt und möglicherweise mit repetitiven Streckaktivitäten zusammenhängt. Im Laufe der Zeit können einige dieser Menschen eine lytische (isthmische) Spondylolisthesis entwickeln. Bei den meisten Menschen treten keine Symptome auf, während andere erst im Erwachsenenalter Beschwerden entwickeln. Sie können über Rückenschmerzen klagen, die mit der Spondylolyse zusammenhängen. Das andere häufige Symptom ist eine Radikulopathie aufgrund einer fortschreitenden Foramenstenose, die den austretenden Nerv auf dieser Ebene der Wirbelsäule komprimiert. Die Symptome treten häufig beim Stehen oder Gehen auf und bessern sich, wenn Sie sich nach vorne lehnen oder sich hinsetzen. In einigen Fällen können Patienten auch im Ruhezustand eine Radikulopathie verspüren.

Die häufigste Ebene der Wirbelsäule, auf der sich eine Spondylolyse entwickelt, ist L5, was zu einer L5/S1-Spondylolisthesis führen kann. Meistens handelt es sich um ein geringgradiges Gleiten (0-50%), aber in seltenen Fällen kann es zu einem hochgradigen Gleiten (50-100%) oder einer Spondyloptose (>100% Gleiten) kommen. Die Meyerding-Klassifikation beschreibt das Ausmaß des Gleitens mit Grad 1 <25%, Grad 2 25-50%, Grad 3 50-75% und Grad 4 75-100%.

Wenn Patienten älter werden, führt der natürliche Alterungsprozess der Wirbelsäule zu einer Verringerung der Bandscheibenhöhe, was zu einer Verringerung der Höhe des Foramens führen kann. In Kombination mit der Spondylolisthesis komprimiert dies die austretende Nervenwurzel und verursacht radikuläre Schmerzen oder Claudicatio.

Sie tritt oft schleichend auf und äußert sich als Parästhesie oder Schmerzen, die sich zu Schmerzen und Schwäche entwickeln. Sie kann eine oder beide unteren Gliedmaßen betreffen und beginnt oft, wenn die Patienten länger als ein paar Minuten in einer Position stehen oder wenn sie mehr als 5-10 Minuten gehen. Die Patienten klagen oft darüber, dass die Symptome schlimmer sind, wenn sie in Geschäften langsam gehen müssen. Wenn sie sich jedoch auf einen Stock oder einen Einkaufswagen stützen, werden die Symptome oft gelindert, da die Beugung die Lendenforamina weitet. Die Patienten beschreiben auch, dass sie sich hinsetzen oder nach vorne lehnen müssen, damit ihre Symptome abklingen.

Die überwiegende Mehrheit der Patienten kann nicht-operativ behandelt werden. Sie sollten ermutigt werden, so aktiv wie möglich zu bleiben und die Aktivitäten, die ihre Symptome hervorrufen, zu ändern. Für diejenigen, die alle nicht-operativen Maßnahmen ausgeschöpft haben, kann eine Operation jedoch sinnvoll sein.

Die chirurgischen Behandlungsoptionen erfordern ein Fusionsverfahren, um das Segment zu stabilisieren und die Dekompression der austretenden Nervenwurzel zu ermöglichen. Dies kann nicht allein durch ein Dekompressionsverfahren erreicht werden, da Sie nicht in der Lage sind, genügend Knochen zu entfernen, um das Foramen zu dekomprimieren, ohne das Segment zu destabilisieren. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, die erforderliche Fusion durchzuführen. Bei L5/S1 sind dies die posterolaterale instrumentierte Fusion, die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion, die posteriore lumbale interkorporelle Fusion oder die anteriore lumbale interkorporelle Fusion. Bei den ersten drei Optionen handelt es sich um posteriore Ansätze, die ein Muskelstripping, das Einsetzen von Pedikelschrauben, eine direkte neurale Dekompression und möglicherweise das Einsetzen eines interkorporellen Käfigs erfordern.

Ein anteriorer Zugang ist weniger invasiv, da er die Faszienebenen spaltet, anstatt die paravertebralen Muskeln zu mobilisieren. Er ermöglicht das Einsetzen eines größeren Cages, der eine größere Oberfläche für die Fusion bietet und auch eine größere Freisetzung ermöglicht, so dass die Lordose und die Bandscheibenhöhe auf normalere Werte für den Patienten zurückgeführt werden können. Dies ermöglicht eine indirekte neurale Dekompression durch die Vergrößerung der Bandscheibenhöhe und damit der foraminalen Höhe, um den Druck des Nervs aufzunehmen. Daher ist das Risiko einer Nervenverletzung und einer versehentlichen Durotomie geringer, da die Nerven nicht direkt manipuliert werden. Allerdings besteht ein höheres Risiko einer Verletzung größerer Blutgefäße und einer Verletzung des parasympathischen präsakralen Nervs, der bei Männern gelegentlich eine retrograde Ejakulation verursachen kann.

Einige Chirurgen führen eine anteriore lumbale interkorporelle Fusion von L5/S1 über einen Längsschnitt durch. Ich bevorzuge eine transversale Inzision, da diese die Wundheilung entlang der Langer’schen Linie ermöglicht und gleichzeitig einen guten Zugang zur Wirbelsäule bietet und die Freilegung der erforderlichen Blutgefäße und anderer Strukturen erlaubt.

Auf dem Markt gibt es eine Vielzahl von anterioren lumbalen interkorporellen Cages. Bei der Auswahl des richtigen Cages sollten Sie berücksichtigen, wie viel Lordose und Bandscheibenhöhe Sie erreichen möchten. Stellen Sie sicher, dass die AP- und seitlichen Abmessungen des Cages es erlauben, ihn in den Bandscheibenraum einzupassen. Sie haben auch die Möglichkeit, einen Cage allein, einen Cage mit integrierten Schrauben oder Lamellen (für zusätzliche Stabilität), einen Cage mit einer anterioren Platte oder einen anterioren Cage mit zusätzlicher posteriorer Fixierung einzusetzen. In diesem Fall habe ich mich für einen anterioren Cage mit 20 oder 25 Grad Lordose entschieden, ohne jegliche posteriore Fixierung. Um eine gute Stabilität des Implantats zu gewährleisten, habe ich eines mit integrierten Lamellen verwendet. Aufgrund des Implantatdesigns lassen sich diese relativ leicht einbringen, ohne dass man Schrauben einführen muss. Allerdings lassen sie sich nicht so leicht entfernen. Wenn dies in Ihrem Fall erforderlich sein sollte, ist es vielleicht besser, ein anderes Implantat zu verwenden.

Die folgenden Techniken sind ebenfalls von Interesse für unsere Leser:

Minimalinvasive transforaminale lumbale L5/S1 Interbody Fusion mit Nuvasive Pedikelschrauben, MAS Retraktor und Stryker OIC PEEK Cage.

Minimalinvasive posteriore Lendenwirbelsäulenfusion (MidLIF) und Dekompression bei Spondylolisthesis mit Spinalkanalstenose (Medtronic Solera und Artic-L Cage)

L4/5 und L5/S1 Anteriore interkorporelle lumbale Fusion [Medtronic AVILA™-A mit PYRAMID™ Anteriorem Lendenplattensystem]

L5/S1 Anteriore interkorporelle Lendenwirbelfusion [Globus INDEPENDENCE MIS®]

Kliniker sollten sich erkundigen, ob das vorgestellte Implantat in ihrem Land zugelassen ist.

In den USA kontaktieren Sie bitte: https://www.fda.gov/medical-devices/products-and-medical-procedures

In Großbritannien kontaktieren Sie: https://www.gov.uk/government/organisations/medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

In der EU kontaktieren Sie bitte: https: //www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/medical-devices

Autor: Mr Stephen Morris FRCS(Tr & Orth)

Einrichtung: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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