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Die metastatische Rückenmarkskompression (MSCC) ist die Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina durch metastatische Ablagerungen in der Wirbelsäule, die zu einer direkten Nervenkompression oder pathologischen Fraktur mit Instabilität führt. In der Allgemeinbevölkerung ist sie mit einer Inzidenz von bis zu 80 Fällen pro Million eine seltene Erkrankung. Bei Krebspatienten liegt die Inzidenz jedoch bei etwa 5%. Bei 23% der Patienten mit MSCC tritt sie als erstes Symptom ihrer Krebserkrankung auf. Die Symptome und Anzeichen können schnell fortschreiten und erfordern eine Notfallintervention, um langfristige Lähmungen zu verhindern. Daher ist es wichtig, dass Sie sich gut mit MSCC auskennen und eine niedrige Schwelle für die Untersuchung haben, wenn Symptome auf MSCC hindeuten.

Knochenmetastasen treten am häufigsten bei Brustkrebs auf, gefolgt von Prostata-, Schilddrüsen-, Lungen-, Nieren- und dann Magen-Darm-Krebs. Sie entwickeln sich durch Ausbreitung über den venösen Plexus (von Batson), die arterielle Versorgung, die Lymphgefäße oder eine direkte Invasion. Die Brust- und Lendenwirbelsäule sind häufiger betroffen als die Halswirbelsäule, und bei etwa 50% der Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen können mehrere Ebenen betroffen sein. Metastasen sind weitaus häufiger als primäre Knochentumore, die die Wirbelsäule befallen. Bei Vorliegen einer einzigen neoplastischen Läsion in der Wirbelsäule und keiner offensichtlichen primären Läsion eines festen Organs sollte jedoch ein primärer Knochentumor in Betracht gezogen und in Absprache mit der regionalen Knochentumorabteilung behandelt werden.

Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) hat Leitlinien für die Behandlung von MSCC veröffentlicht. Darin wird u.a. der Einsatz von Steroiden zur Verringerung des Ödems um den Tumor herum empfohlen, Bettruhe zur Verringerung der auf das Rückenmark einwirkenden Kräfte empfohlen und festgelegt, wann eine MRT durchgeführt werden sollte. Es wird bestätigt, dass eine sorgfältige Diskussion zwischen dem Wirbelsäulenchirurgen und dem Onkologen geführt werden sollte, um zu entscheiden, welche Behandlungsoptionen für den Patienten geeignet sind, und um sicherzustellen, dass der Patient alle geeigneten Optionen erhält, damit er eine informierte Zustimmung geben kann.

Im Rahmen der Patientenbeurteilung gibt es Scoring-Systeme zur Berechnung des allgemeinen Gesundheitszustands und der Funktion sowie der Auswirkungen des Tumors auf die Wirbelsäule und das Rückenmark. Dazu gehören der Spinal Neoplastic Instability Score (SINS), der Tokuhashi Score und der Tomita Score. Es hat sich gezeigt, dass diese Werte das Überleben vorhersagen und bei der Planung des Umfangs der Operation helfen können.

Tomita K et al (2001): Chirurgische Strategie für Wirbelsäulenmetastasen. Wirbelsäule 26(3):298-306

Tokuhashi, Y et al (2005). Ein überarbeitetes Scoring-System für die präoperative Bewertung der Prognose von metastasierten Wirbelsäulentumoren. Wirbelsäule 30(19):2186-2191

Die Optionen für die Behandlung von MSCC umfassen in der Regel Strahlentherapie, Chemotherapie, posteriore Stabilisierung und Dekompression, anteriore Dekompression / Korpektomie, En-bloc-Resektion oder Palliativmedizin. In den NICE-Leitlinien heißt es, dass eine Operation bei MSCC in Betracht gezogen werden sollte, wenn eine Instabilität vorliegt oder wenn sich die erheblichen Rückenschmerzen durch konservative Maßnahmen nicht gebessert haben. Das Hauptziel einer Operation oder einer aktiven nicht-operativen Behandlung besteht darin, eine Dekompression des Rückenmarks zu erreichen und gleichzeitig die Stabilität zu gewährleisten. Sie sollte so schnell wie möglich begonnen werden, wenn der Patient ein progressives neurologisches Defizit aufweist.

Im Hinblick auf die genaue Methode des chirurgischen Eingriffs hat sich gezeigt, dass eine dekompressive Operation ohne Stabilisierung zu einem schlechteren funktionellen Ergebnis führen kann, da sich die meisten Metastasen im Wirbelkörper oder im Pedikel befinden und eine Dekompression von hinten die Kräfte durch die vordere Säule erhöhen kann, was zu einem Kollaps oder einer Fraktur führen kann. Aus diesem Grund sollte eine alleinige posteriore Dekompression nur bei Metastasen durchgeführt werden, die sich in der Lamina oder im Epiduralraum befinden und wenn kein Risiko einer Instabilität besteht. Das häufigste Verfahren bei MSCC in der Brust- und Lendenwirbelsäule ist daher die posteriore Stabilisierung mit Dekompression unter Verwendung von Pedikelschrauben.

In diesem Fall geht es um einen Patienten, der sich mit einem MSCC vorstellte, ohne dass eine Krebserkrankung vorlag. Der Tokuhashi-Score deutete auf ein mittleres Überleben von weniger als 6 Monaten hin und der SINS ergab, dass die Metastase strukturell instabil war. Der Patient entschied sich für einen chirurgischen Eingriff und unterzog sich einer posterioren Stabilisierung und Dekompression. Bei der präoperativen Untersuchung wurde kein primärer Krebs festgestellt, aber es zeigte sich, dass der Patient niedrige Protein-/Albuminwerte hatte und kachektisch war. Aufgrund der niedrigen Proteinwerte und der Tatsache, dass in der postoperativen Phase häufig eine Strahlentherapie durchgeführt wird, besteht ein hohes Risiko von Wundheilungsproblemen nach einer Operation bei MSCC.

Anstatt eine breite Freilegung mit Muskelanhebung durchzuführen, wurde beschlossen, eine perkutane Stabilisierung mit dem Medtronic Longitude Implantatsystem und O-Arm-Navigation durchzuführen. Dies führte zu einer geringeren Schädigung des Weichgewebes und einem potenziell geringeren Risiko von Wundheilungsproblemen. Die Verwendung dieses Systems ermöglicht eine navigierte Führung für das Einsetzen der Schrauben. Dies ist bei perkutanen Eingriffen nützlich, da herkömmliche Methoden eine umfangreiche Durchleuchtung erfordern, die die Strahlenbelastung für das OP-Personal und die Chirurgen erhöht. Durch die Navigation gibt es keine signifikante Strahlenbelastung für das OP-Personal.

Thorakale Korpektomie und anteriore Stabilisierung (T7-T9) bei aggressivem Hämangiom-Medtronic Anterior Legacy

Navigierte posteriore Skoliosekorrektur bei jugendlicher idiopathischer Skoliose mit dem Medtronic Solera System

Dekompression der mittleren Lendenwirbelsäule (bei Spinalkanalstenose)

Posteriore zervikale Dekompression und Fusion mit DePuy Mountaineer Instrumenten

Zervikale Laminektomie und Resektion eines Rückenmarkstumors

Lumbale Mikrodiskektomie bei Cauda-Equina-Syndrom

Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).

Einrichtung: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol

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