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Inklusive professioneller Leitlinien

Die steigende Anzahl von primären und revidierten Knieprothesen führt unweigerlich zu einer größeren Anzahl von Protheseninfektionen (PJI), mit denen sich multidisziplinäre PJI-Teams befassen müssen. Die Infektion ist eine verheerende Komplikation der totalen Gelenkendoprothetik und die häufigste Ursache für ein frühzeitiges Versagen von Gelenkersatz und die häufigste Ursache für das Versagen von Revisionsknieprothesen zu jeder Zeit. Dass PJI mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist (als einige häufige bösartige Erkrankungen), ist weithin bekannt. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate nach PJI beträgt 78% im Vergleich zu 90% bei Patienten, die sich einer aseptischen Revisionsarthroplastik unterziehen(Matar H, et al. Septic Revision Total Knee Arthroplasty Is Associated With Significantly Higher Mortality Than Aseptic Revisions: Langfristige Single-Center-Studie (1254 Patienten). Journal of Arthroplasty 2021 https://doi.org/10.1016/j.arth.2021.01.068).

Die Behandlung einer Protheseninfektion erfordert in der Regel einen chirurgischen Eingriff mit Explantation der infizierten Prothese, radikalem Débridement und anschließender sofortiger Reimplantation oder der Verwendung eines mit Antibiotika beladenen Zementspacers und einer verzögerten Reimplantation, d.h. einer zweizeitigen Revision, wie in diesem Fall. Zu den alternativen Strategien gehören Débridement und Implantaterhalt mit modularem Austausch (indiziert bei akuter PJI) und einzeitige Revision (erwogen bei infizierten primären Endoprothesenimplantaten, empfindlichen Organismen und ohne Weichteildefekte, die eine plastische Operation erfordern). Es gibt endlose Debatten über die Auswahl der richtigen Option für jeden Fall. Die Entscheidung ist multifaktoriell und wird wahrscheinlich am besten in spezialisierten PJI-MDTs getroffen.

Die Prävalenz von infizierten Revisionsknieprothesen nimmt zu, da immer mehr Revisionsgelenksprothesen aufgrund von septischen und aseptischen Indikationen durchgeführt werden, so dass in Großbritannien seit 2005 ein 7,5-facher Anstieg von Revisionsknieprothesen aufgrund von Infektionen zu verzeichnen ist(Lenguerrand et al. Description of the rates, trends and surgical burden associated with revision for prosthetic joint infection following primary and revision knee replacements in England and Wales: an analysis of the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. BMJ Open 2017;7:e014056. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014056). Je nach Art des Wirtsstatus hat sich eine wiederholte zweizeitige Revision für re-infizierte Knieprothesen als möglich erwiesen, obwohl bei immungeschwächten Wirten mit schlechten Weichteilen eine Amputation in Betracht gezogen werden sollte. Diese Verfahren zur Wiederherstellung von Gliedmaßen sind aus zahlreichen Gründen eine Herausforderung. Dazu gehören segmentaler Knochenverlust, geringer Restknochenbestand, schlechte Weichteile und (in der Regel) medizinisch beeinträchtigte Patienten. Die Ergebnisse der wiederholten zweistufigen Revision sind nicht umfassend beschrieben. Unsere Krankenhausdaten schätzen, dass der Misserfolg aufgrund einer wiederkehrenden Infektion nach 2 Jahren 50 % beträgt, verglichen mit 10 % bei primären zweistufigen Revisionen von infiziertem primärem Kniegelenkersatz, obwohl bei wiederholten Eingriffen die Gliedmaßenrettungsrate 95 % übersteigt. Gelingt es nicht, die PJI unter Kontrolle zu bringen, führt dies zu weiteren Operationen, Antibiotika-Suppression oder Amputation.

Hier stelle ich einen schwierigen Fall von PJI bei einer zuvor revidierten TKR mit zu erwartendem segmentalen femoralen und meta-epiphysären tibialen Knochenverlust vor, der eine erweiterte tibiale Osteotomie zur Explantation der infizierten Prothese und eine Resektion des distalen Femurs erforderlich machte. Ich demonstriere eine Technik, bei der überlappende Kuntscher-Nägel (geschlitzte intramedulläre Nägel, die erstmals im Zweiten Weltkrieg verwendet wurden) zur Verstärkung statischer, mit Antibiotika belasteter Zementspacer verwendet werden, um das Knie zu stabilisieren und lokale Antibiotika in die Gelenkhöhle zu bringen.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden Techniken von Interesse finden:

Revisions-Totalersatz des Knies: Zweite Phase mit distaler femoraler EPR (Implantcast MUTARS MK) und EPORE Kragen und Tibiakonus

Revisions-Totalendoprothese: Zweite Phase mit PFC / MBT mit metaphysärer Hülse und Schaft (Depuy)

Revisions-Totalendoprothese – Legion Drehscharnier-Knie (Smith and Nephew)

Revisions-Totalersatz des Knies: Legion CCK (Smith und Nephew)

Revisions-Totalendoprothese: Erste Phase bei akuter Infektion des Prothesengelenks (Zimmer-Biomet articulating spacer)

Autor: Jonathan Stevenson FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham, UK

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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