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Facettengelenksdenervierung (Lendenwirbelsäule) mit Abbott IonicRF Generator

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Die lumbale Spondylose ist eine sehr häufige Erkrankung und wird oft als Teil des normalen Alterungsprozesses der Wirbelsäule gesehen. Der Begriff wird verwendet, um degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule zu beschreiben, zu denen die Degeneration der Facettengelenke und der Bandscheiben gehört. Diese Veränderungen können zur Entstehung von Rückenschmerzen führen. Wenn eine der degenerativen Veränderungen eine Kompression der Nervenwurzeln verursacht, kann dies zu neuropathischen radikulären Schmerzen führen, die sich als Ischias in den unteren Gliedmaßen äußern.

Rückenschmerzen im Zusammenhang mit degenerativen Veränderungen sind häufig und können in der Regel durch eine Optimierung der Muskelfunktion und eine aktive Lebensweise gelindert werden. Die Physiotherapie kann mit entsprechenden Übungen zur Stabilisierung des Rumpfes und zur Stärkung der Gesäßmuskulatur helfen, die Wirbelsäule zu stützen und die Haltung zu verbessern. Anhaltende Rückenschmerzen können jedoch zu einem fortschreitenden Funktionsverlust und zur Unfähigkeit führen, normale tägliche Aktivitäten auszuführen.

Das NICE hat 2016 einen nationalen Leitfaden zur Behandlung von Kreuzschmerzen und radikulären Schmerzen veröffentlicht(https://www.nice.org.uk/guidance/ng59). Wenn Patienten “rote Fahnen” haben, sollten sie zu einer dringenden Bildgebung überwiesen werden. Zu diesen “roten Fahnen” gehören nächtliche Schmerzen, systemisches Unwohlsein, ein fortschreitendes neurologisches Defizit, eine fortschreitende fokale Deformität und anhaltende Schmerzen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen. Bei Patienten, die keine “roten Fahnen” aufweisen, kann das STarT-Rücken-Tool verwendet werden, um zu planen, welcher Behandlungspfad eingeschlagen werden soll. Dieses Tool wurde von der Keele University entwickelt, um den Schweregrad von Symptomen im Zusammenhang mit Kreuzschmerzen zu stratifizieren, und wird häufig in der Primärversorgung und bei Triaging-Diensten(https://startback.hfac.keele.ac.uk) verwendet, um die Erstbehandlung zu steuern. Wenn es keine strukturelle Ursache für den Rückenschmerz gibt oder viele degenerative Veränderungen ohne eine spezifische fokale Ursache für den Schmerz vorliegen, wird dies als unspezifischer Kreuzschmerz eingestuft. Die beste Option für die Behandlung unspezifischer Kreuzschmerzen ist in der Regel das Selbstmanagement und möglicherweise ein kombiniertes psychosoziales und physisches Programm, sofern ein solches vor Ort verfügbar ist.

Für Patienten mit spezifischen Kreuzschmerzen, bei denen es eine fokale strukturelle Ursache gibt, die mit den Symptomen des Patienten korreliert, gibt es die Möglichkeit einer Injektionstherapie, um die Schmerzquellen zu identifizieren und zu behandeln. Die Wirkung von Steroidinjektionen hält nur kurz an, so dass sie bei den meisten Patienten eingesetzt werden, um den Kreislauf von wiederkehrenden Schmerzen und Muskelkrämpfen zu durchbrechen und ihnen dann zu ermöglichen, mit konservativen Maßnahmen fortzufahren; nur selten benötigen Patienten eine formelle Operation. Steroidinjektionen sind am erfolgreichsten, wenn sie bei einem akuten Bandscheibenvorfall eingesetzt werden, da sich der Vorfall oft auflöst, wenn das Steroid abklingt. Andere degenerative Wirbelsäulenerkrankungen bessern sich jedoch nicht spontan im Laufe der Zeit, weshalb die Patienten in der Lage sein müssen, ihre Symptome selbst zu behandeln oder eine alternative Behandlung in Betracht zu ziehen.

Schmerzen im unteren Rückenbereich können durch die degenerativen Facettengelenke oder durch degenerative Bandscheibenerkrankungen verursacht werden. Traditionell wurden bei Schmerzen in den Facettengelenken Steroidinjektionen eingesetzt. Dies führte zu einer kurzfristigen Linderung der von den Gelenken ausgehenden Schmerzen, ließ aber oft nach einigen Wochen oder Monaten nach. Aktuelle Leitlinien empfehlen, Behandlungen anzustreben, die eine längerfristige Linderung der Symptome bewirken, und dazu kann die Denervierung der Facettengelenke eingesetzt werden. Um zu bestätigen, dass der Schmerz vom Facettengelenk ausgeht, wird eine diagnostische Lokalanästhesie-Injektion in den medialen Zweig des sensorischen Nervs dieser Wirbelsäulenstufe gesetzt, die das Schmerzempfinden in diesem Facettengelenk blockiert. Es sollte eine geringe Menge des Lokalanästhetikums verwendet werden, um die Betäubung anderer Strukturen und benachbarter Ebenen zu vermeiden (Wahezi SE et al, PM R 2018). Wenn das diagnostische Lokalanästhetikum ‘medialer Astblock’ die Schmerzen lindert, ist es angebracht, mit einer Radiofrequenzdenervierung des Facettengelenks fortzufahren. Dies kann die Facettengelenksschmerzen für zwei oder drei Jahre verbessern, aber es besteht die Möglichkeit, dass die Schmerzen in dieser Zeit zurückkehren. Die meisten Studien verwenden einen Grenzwert von >50% Schmerzreduktion nach einer medialen Blockade, um eine Radiofrequenzdenervierung in Erwägung zu ziehen, obwohl man bedenken sollte, dass es auch einen störenden Placebo-Effekt geben kann. Der mediale Astblock ist wahrscheinlich ein besserer prognostischer Indikator als die intraartikuläre Facettengelenksinjektion, wenn man die langfristige Reaktion auf die Facettengelenksdenervierung untersucht(Cohen SP et al, Reg Anesth Pain Med 2015).

Bei der Radiofrequenzdenervierung wird eine spezielle Nadel unter fluoroskopischer oder Ultraschallkontrolle eingeführt, so dass die Spitze neben dem medialen (dorsalen) Ast der austretenden Nervenwurzel am medialen dorsalen Aspekt des Querfortsatzes der Lendenwirbelsäule liegt. Der Nerv ist auf der Bildgebung nicht zu sehen, so dass die Position des Nervs auf der Grundlage anatomischer Studien und einer vorangegangenen positiven Medialastblockade vermutet wird. Dann wird eine Sonde in diese Nadel eingeführt und ein Strom durch die Nadel geleitet, um das Gewebe um die Nadelspitze herum zu koagulieren. Dies unterbricht die sensorische Versorgung der Facettengelenke und zielt darauf ab, das Schmerzempfinden in diesem Gelenk zu beseitigen. Die zugrundeliegenden degenerativen Veränderungen werden dadurch nicht beseitigt und die Schmerzen kehren oft nach zwei oder drei Jahren zurück.

Es gibt eine Reihe verschiedener Unternehmen, die Geräte für die Radiofrequenzdenervierung entwickelt haben. Ich verwende bei dieser Technik das Gerät von Abbott Neurotherm, da es Nadeln mit kleinerem Durchmesser als andere Geräte verwendet (was weniger postoperative Schmerzen verursacht) und es ermöglicht, die Präferenzen des Chirurgen zu speichern, um den Prozess während des Eingriffs zu erleichtern.

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L5/S1 Anteriore interkorporelle lumbale Fusion [Globus INDEPENDENCE MIS®]

Dekompression der Mittellinie der Lendenwirbelsäule (bei Spinalkanalstenose)

Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).

Einrichtung: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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