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Die Behandlung schwerer offener Frakturen mit Knochenverlust kann eine große Herausforderung darstellen. In den meisten Fällen können die Gliedmaßen erfolgreich gerettet werden, aber Komplikationen wie Nichtverheilung oder tiefe Infektionen sind keine Seltenheit. Offene Frakturen und Frakturen mit Knochenverlust treten zwar häufiger im Schienbein auf, aber auch im Oberschenkelknochen, wo sie oft auf sehr energiereiche Verletzungen hindeuten. Die Kraft, die erforderlich ist, um eine offene Fraktur im Oberschenkelknochen zu verursachen, ist aufgrund der zirkumferentiellen Muskelabdeckung des Oberschenkelknochens wesentlich höher als im Schienbein.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten für segmentale Knochendefekte an der unteren Extremität gehören die Verkürzung der Gliedmaßen bei kleineren Defekten und die Masquelet-Technik (oder massive Knochentransplantation). Vaskularisierte Knochentransplantate sind zwar in der oberen Extremität nützlich, haben aber in der unteren Extremität oft Probleme mit Frakturen und Nonunion und werden daher seltener für massive Knochendefekte verwendet. In jüngster Zeit ist das Interesse an der Verwendung von gedruckten 3D-Käfigen zur Herstellung maßgeschneiderter Implantate für die Behandlung von Knochendefekten gestiegen und die ersten Ergebnisse sind vielversprechend.

Bei fast allen offenen Frakturen mit massiven Knochendefekten erfolgt die Rekonstruktion der Gliedmaßen in mehreren Schritten. Zunächst wird die Fraktur debridiert und das Weichteilgewebe rekonstruiert. Wenn Ringfixateure verwendet werden, können diese oft zum Zeitpunkt der Weichteilrekonstruktion eingesetzt werden, obwohl im weiteren Verlauf der Behandlung normalerweise weitere Eingriffe erforderlich sind. Wenn bei der Knochenrekonstruktion Verlängerungsnägel, 3D-gedruckte Cages oder die Masquelet-Technik zum Einsatz kommen, kommt es unweigerlich zu einer Verzögerung bis zur zweiten Phase der Operation, während die Implantate bestellt werden und/oder die Membran im Falle eines Masquelet-Ansatzes reift.

Der Goldstandard für segmentale Defekte in den unteren Gliedmaßen ist nach wie vor die Distraktionsosteogenese, wie sie ursprünglich von Ilizarov beschrieben wurde. Knochentransport ist ein Begriff, der eine bestimmte Methode der Distraktionsosteogenesezur Behandlung von Knochendefekten beschreibt. Während die Distraktionsosteogenese zur Behandlung von Knochendefekten im Oberschenkel entweder mit Ringfixateuren oder mit seitlichen monolateralen Fixateuren möglich ist, ist diese Behandlung für den Patienten aufgrund des Muskelvolumens und der Schwierigkeiten, einen externen Fixateur oberhalb des Knies zu tolerieren, besonders schwierig zu ertragen. Aufgrund dieser Bedenken besteht ein zunehmendes Interesse an der Verwendung intramedullärer Vorrichtungen zur Durchführung der Distraktionsosteogenese entweder zur Verlängerung der Gliedmaßen oder zum Knochentransport. Diese Vorrichtungen folgen den Ilizarov-Prinzipien einer stabilen mechanischen Umgebung, einer Kortikotomie mit geringer Energie und einer kontrollierten Distraktion nach einer Latenzphase, um neuen Knochen zu produzieren, vermeiden aber die Probleme eines längeren Zeitraums in einem Femurrahmen oder externen Fixateur.

Es sind verschiedene Verlängerungsnägel erhältlich, die unterschiedliche Mechanismen zur Verlängerung verwenden, darunter isokinetisch gesteuerte Motoren (ISKD) und Elektromotoren mit externen Steuereinheiten (Fitbone). Der Nuvasive Precice Verlängerungsnagel verfügt über einen internen Motor, der von einem Magneten im Nagel angetrieben wird. Der Magnet wird von einer externen Einheit mit eigenem Magneten gesteuert, der den Magneten im Nagel dreht und so den Motor zur Verlängerung des Nagels bewegt. Die Vorteile dieses Systems sind, dass es kontrolliert und genau ist und dass die Verlängerung des Nagels ganz einfach über die Steuereinheit verlangsamt oder sogar umgekehrt werden kann, wie angegeben.

In Anbetracht der relativen Seltenheit dieser Verletzungen und der Neuheit dieser Technik sind die Folgen dieser Verletzungen nur unzureichend definiert. Eines der Haupthindernisse für ein gutes Ergebnis ist die mangelnde Beweglichkeit des Knies aufgrund der massiven Weichteilverletzung, insbesondere im Bereich des Quadrizeps, die zu einer Vernarbung des Muskels und einer Verklebung mit dem Oberschenkelknochen führt. Der Zugang zu einer guten Rehabilitation während der gesamten Behandlung ist entscheidend, um die funktionellen Ergebnisse der Patienten zu optimieren.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden Anleitungen interessant finden:

Femurschaftfraktur: Offener Knochendefekt bei Femurfrakturen, behandelt mit dem Precice Knochentransportnagel (Nuvasive)

Femurschaftfraktur: Synthes Expert Lateraler Femurnagel (LFN) für pathologische Frakturen.

Femurschaftfraktur: Fixierung mit Depuy-Synthes Expert retrograden/antegraden Femurnagel (RAFN)

Entfernung und Debridement eines infizierten Femurnagels mit dem Synthes Reamer Irrigator Aspirator (RIA)

Korrektur von Femurdeformitäten: CHAOS-Technik unter Verwendung des Taylor Spatial Frame und des Trigen Nagels (Smith and Nephew)

Interklinische Humerusexzision und Allograft-Rekonstruktion mit vaskularisierter Fibula (Capanna-Technik)

Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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