Osteochondraler Defekt (Talus): HAMIC (Chondrotissue by Biofuse) und mediale Malleolar-Osteotomie
Übersicht
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Das Sprunggelenk ist das dritthäufigste Gelenk (nach dem Knie und dem Ellbogen), das von Osteochondritis dissecans betroffen ist. Die Häufigkeit beträgt etwa 0,09% und tritt am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt auf. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die meisten dieser Läsionen in der zentro-medialen und zentro-lateralen Zone zu finden sind. Mediale Läsionen sind tendenziell tiefer und gehen mit subchondralen Veränderungen einher. Die tiefere, manchmal zystische Beschaffenheit der medialen talaren Läsionen könnte so interpretiert werden, dass sie die Theorie unterstützt, dass eine andere Pathophysiologie als ein Trauma zur Entwicklung dieser Läsionen beitragen kann.
Die begrenzte Heilungsfähigkeit der osteochondralen Läsionen des Talus ist multifaktoriell bedingt. 60 % des Talus sind von Knorpel bedeckt, der aufgrund seiner Avaskularität selbst nur eine geringe intrinsische Regenerationsfähigkeit besitzt. Der Knorpel ist auf die Ernährung durch die Gelenkflüssigkeit und den subchondralen Knochen angewiesen. Der Talus ist außerdem schlecht durchblutet, was die Heilungsfähigkeit des Talusknorpels nach einer Verletzung weiter einschränkt. Die Blutversorgung des Talus erfolgt über ein komplexes anastomotisches Netzwerk zwischen dem peronealen, dem posterioren tibialen und dem anterioren tibialen arteriellen Angiosom. Dieses komplexe Netzwerk aus mehreren Gefäßen führt zu bestimmten “Wasserscheidegebieten” mit schlechter Blutversorgung, die an den Rändern solcher Gebiete liegen, wo sich die Gefäße nur begrenzt überlappen.
Eine kadevere Studie von Lomax et al. (2014) zeigte eine relativ schlechte Durchblutung in den posteromedialen, posterolateralen und mittelmedialen Bereichen des subchondralen Knochens. Shepherd et al |(1999) stellten eine Dicke von 0,7 bis 1,2 mm im Knöchel im Vergleich zu 1,5 bis 2,6 mm im Knie fest, was die Fähigkeit des lokalen Knorpels, Scher- und Stoßbelastungen zu widerstehen, verringern kann.
Zu den arthroskopischen Knorpelreparaturstrategien gehören die Stimulation des Knochenmarks durch intraartikuläre Bohrungen, die so genannte Mikrofrakturierung, und auch retrograde Bohrungen. Die Knochenmarkstimulation wird häufig als erste Behandlungslinie eingesetzt, wenn nichtoperative Maßnahmen versagt haben. Die Zellen und Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark regen die Reparatur an und führen zur Bildung von Faserknorpel innerhalb des Defekts. Der Faserknorpel besteht hauptsächlich aus Typ-I-Kollagen und nicht aus Typ-II-Kollagen, das im hyalinen Knorpel, der die Synovialgelenke auskleidet, vorherrscht. Obwohl Typ I-Kollagen biomechanisch und strukturell dem natürlichen hyalinen Knorpel unterlegen ist, führt die Technik in 65% bis 90% der Fälle zu einer zuverlässigen klinischen Verbesserung mit Schmerzlinderung und Funktionssteigerung.
Es gibt eine Reihe relevanter prognostischer Indikatoren, die mit der Knochenmarkstimulation in Verbindung gebracht werden, darunter das Alter des Patienten, die Chronizität der Läsion, ihre Größe, Lage und Eindämmung sowie das Vorhandensein subchondraler Zysten oder einer damit verbundenen Gelenkdegeneration. Die OLT-Größe steht in einem umgekehrten Verhältnis zum Ergebnis nach Mikrofrakturierung. Chuckpaiwong et al. untersuchten 105 arthroskopisch behandelte osteochondrale Läsionen des Sprunggelenks, und die Größe der Läsion war stark mit dem Behandlungserfolg korreliert. Bei Läsionen mit einem durchschnittlichen Durchmesser von weniger als 15 mm wurde von keinen Behandlungsfehlern berichtet, während nur 3% der Patienten mit einer Läsion von 15 mm oder mehr ein erfolgreiches Ergebnis hatten. In einer weiteren Studie von Choi et al. wurden ähnliche Ergebnisse berichtet, wobei Läsionen unter 15 mm2 auf der Grundlage der MRT-Bildgebung erfolgreiche klinische Ergebnisse erzielten, während die Ergebnisse bei Läsionen über 15 mm schlecht waren.
Die Mikrofrakturierung ist daher nach wie vor der Goldstandard für Läsionen mit einer Größe von weniger als 15 mm2. Aber auch bei talaren Schulterläsionen dieser Größe, bei zystischen Läsionen und bei Läsionen, die mit degenerativen Veränderungen an der tibialen und talaren Oberfläche einhergehen, sind die Ergebnisse schlechter.
Die Grenzen der arthroskopischen Knochenmarkstimulationstechniken bei der Behandlung größerer Läsionen und als Revision bei fehlgeschlagener Behandlung haben zur Einführung anderer chirurgischer Techniken geführt.
Zu den Strategien der Knorpelregeneration gehören die autologe Chondrozytenimplantation (ACI) und die matrixinduzierte autologe Chondrozytenimplantation (MACI). Diese Techniken werden in der Regel nach einer erfolglosen arthroskopischen Knochenmarkstimulationsbehandlung in Erwägung gezogen oder können zur Behandlung größerer Läsionen eingesetzt werden, von denen man annimmt, dass sie auf eine arthroskopische Behandlung nicht ansprechen.
ACI und MACI sind 2-stufige Verfahren, bei denen in der ersten Stufe hyaliner Knorpel aus dem vorderen Talus oder dem nicht belasteten Teil des Knies entnommen wird. Der Knorpel wird kultiviert, um die Chondrozytenpopulation zu vergrößern. Anschließend werden die Chondrozyten in die osteochondrale Läsion reimplantiert und entweder durch das Annähen eines Periostpatches über dem Defekt oder durch eine Kollagenmatrix an Ort und Stelle gehalten. Das Ziel ist es, neuen hyalinen Knorpel zu regenerieren, der die chondrale Läsion aufnehmen und auffüllen kann.
Im Gegensatz zu den Verfahren ACI (Autologe Chondrozyten-Implantation) und MACI (Matrix-induzierte autologe Chondrozyten-Implantation), die eine Knorpelentnahme während des ersten Eingriffs und dann einen zweiten Eingriff zur Implantation der Zellen erfordern, ist das HAMIC-Verfahren eine einzeitige Technik. Giannini et al. verglichen 56 Patienten, die mit ACI behandelt wurden, mit 25 Patienten, die mit dem einstufigen AMIC-Verfahren behandelt wurden. Ihre Gruppe fand keinen Unterschied in der Verbesserung der Ergebnisse und berichtete über ähnliche Befunde bei der MRT und der zweiten Arthroskopie. Die autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) ist eine Technik, bei der eine Kollagenmembran vom Schwein in Verbindung mit Techniken zur Stimulation des Knochenmarks zur Behandlung osteochondraler Läsionen eingesetzt wird.
HAMIC ist eine Technik, bei der ein Gerüst aus Polyglykolsäure (PGA) und Hyaluronin (Chondrotissue®️) verwendet wird, um osteochondrale Läsionen zu behandeln. Dieses Gerüst ist eigentlich eine Membran, die mit gefriergetrockneter hochkonzentrierter Hyaluronsäure imprägniert ist. Die Membran sorgt für eine sofortige Abdeckung des osteochondralen Defekts sowie für mechanische Stabilität auf der Oberfläche der Läsion. Sie ist porös und fungiert als Substrat, in das Stammzellen und Wachstumsfaktoren aus dem Knochenmark einwachsen und auf dem sie wachsen können. Die Zugabe von Hyaluronsäure stimuliert die Chondrogenese aus Stammzellen und führt zur Bildung von Kollagen Typ II. Die Membran wird innerhalb von 4 Monaten vollständig resorbiert.
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Osteochondrale Transplantation des Talus (OATS-Verfahren)
Autor: Nick Cullen FRCS
Einrichtung: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
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In the UK contact: gov.uk
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