Posteriore instrumentierte jugendliche idiopathische Skoliosekorrektur und Fusion (selektive Thoraxfusion) DePuy Synthes Expedium VERSE
Übersicht
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Eine Skoliose ist per Definition eine seitliche Krümmung der Wirbelsäule mit einem koronalen Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad. Die häufigste Form ist die jugendliche idiopathische Skoliose (AIS). Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 10 und 18 Jahren können an einer Skoliose leiden, die durch angeborene, syndromale, traumatische, pathologische oder neurologische Erkrankungen verursacht wird. Wenn die Ätiologie nicht gefunden wird, wird sie als idiopathische Skoliose eingestuft.
Der Begriff “idiopathisch” ist bis zu einem gewissen Grad eine Fehlbezeichnung, da er suggeriert, dass die Ätiologie unbekannt ist, obwohl sie noch nicht vollständig geklärt ist. Obwohl AIS nicht mit einer bestimmten Erkrankung in Verbindung gebracht zu werden scheint und im Allgemeinen bei ansonsten gesunden Jugendlichen auftritt, zeigt die bisherige Forschung, dass es sich um eine komplexe Erkrankung handelt, bei der genetische, mechanische und hormonelle Faktoren in die Pathogenese einbezogen werden.
AIS betrifft 0,5-3% der Bevölkerung. Die Erkrankung tritt in der Regel im Alter zwischen 10 und 18 Jahren auf. Das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 1:1 bei kleinen Krümmungen; 10:1 bei Krümmungen von mehr als 30 Grad. Sie umfasst eine Reihe von Schweregraden und ist relativ häufig. In ihren milderen Formen kann die Skoliose zu einer isolierten Asymmetrie des Rumpfes führen. Sehr starke Verkrümmungen, die mehr als 100 Grad betragen, können zu schweren Entstellungen und gelegentlich zu einer Beeinträchtigung des Herz-Lungen-Systems führen.
Die obige Definition einer Skoliose vereinfacht jedoch die mit dem klinischen Bild verbundenen Wirbelsäulendeformitäten zu sehr, da sich die Definition (und das, woran sich Patienten und Eltern oft aufhängen) auf einen koronalen Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad bezieht. Diese Definition beschreibt die Wirbelsäulenkrümmung nur in 2-Dimensionen (10 Grad seitliche Krümmung). Eine Skoliose ist jedoch eine 3-dimensionale Deformität. Zusätzlich zur koronalen Wirbelsäulenverkrümmung gibt es eine segmentale Wirbelrotation, die eine “Spiralform” und nicht die “S-Form” erzeugt, die ein PA-Röntgenbild zeigt. Diese Wirbelrotation in der Brustwirbelsäule führt klinisch zu einem thorakalen Rippenbuckel und in der Lenden-/Thorakolumbalwirbelsäule zu einem Lendenbuckel und einer Asymmetrie der Taille. Die Patienten stellen sich in der Regel vor, nachdem sie diese Veränderungen in der Form ihres Rückens bemerkt haben, entweder von ihnen selbst oder von einem Familienmitglied/Freund.
Eine Posterior-Anterior (PA) Röntgenaufnahme bestätigt die Diagnose. Eine Rechtskrümmung des Brustkorbs ist am häufigsten. Linksseitige Krümmungen kommen vor, sind aber nicht “typisch” für AIS. Lenke hat eine umfassende Klassifikation erstellt, die auf Posterior-Anterior-, Lateral- und Beugeröntgenbildern basiert.
Der natürliche Verlauf des AIS ist bei den Patienten sehr unterschiedlich und hängt vom Alter, dem Beginn der Menarche, dem Kurvenmuster, der Größe der Kurve und der Skelettreife ab. Diese Faktoren bestimmen die Progression.
Nicht alle AIS-Kurven müssen behandelt werden. Bei einigen Krümmungen kann das Risiko eines Fortschreitens und/oder späterer Probleme als gering eingestuft werden. Bei solchen klinischen Präsentationen ist eine Beobachtung bis zur Reifung des Skeletts erforderlich. Einige Krümmungen können mit einer Schiene behandelt werden, um ein Fortschreiten der Krümmung in einem Ausmaß zu verhindern, das spätere Probleme verursachen könnte (<45-50 Grad). Größere Krümmungen bei der Vorstellung oder solche, bei denen ein schnelles Fortschreiten zu einem größeren Ausmaß (>45-50 Grad) zu erwarten ist, erfordern häufig eine Operation.
Das Ziel der chirurgischen Behandlung von AIS ist es, eine langfristige Verbesserung der koronalen Deformität, des sagittalen Gleichgewichts und der axialen De-Rotation zu erreichen und aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die Anzahl der fusionierten Wirbelsegmente zu minimieren.
Die chirurgische Behandlung der Skoliose hat in den letzten drei Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht. Seit Harringtons erstem Bericht in den 1960er Jahren ist der posteriore Zugang zum Goldstandard für die Behandlung von AIS geworden. Kürzlich haben leistungsfähigere und vielseitigere Pedikelschraubenkonstrukte eine bessere Korrektur der Deformität ermöglicht und dazu geführt, dass weniger Patienten eine anteriore Release-Operation benötigen.
Das häufigste Krümmungsmuster bei AIS ist eine einzelne thorakale Krümmung mit einer damit verbundenen lumbalen Krümmung. Diese lumbale Krümmung kann kompensatorisch sein und nicht in die Fusion einbezogen werden, oder sie kann strukturell bedingt sein, so dass sie in die Fusionsniveaus einbezogen werden muss. Wenn eine lumbale Krümmung nicht in die Fusionsniveaus einbezogen wird, nennt man die Fusion eine selektive thorakale Fusion. Dieses Konzept wurde erstmals von Winter und Moe als Methode eingeführt, um die beiden Ziele der Operation zu erfüllen und gleichzeitig dem Patienten eine mobile Lendenwirbelsäule zu erhalten.
Die selektive thorakale Fusion von AIS wird für die so genannte “falsche Double Major”-Krümmung (Lenke 1C) befürwortet. Bei einer 1C-Lenke-Krümmung biegt sich die Lendenwirbelsäule auf der nach links gebeugten Seite auf weniger als oder gleich 25 Grad ab (siehe später). Die ursprünglichen Autoren der selektiven thorakalen Fusion empfahlen, dass Chirurgen nur die strukturelle thorakale Krümmung instrumentieren und fusionieren und die kompensatorische lumbale Krümmung spontan korrigieren lassen sollten. In der Praxis wird die lumbale Krümmung möglicherweise nicht vollständig korrigiert, aber durch die Unterkorrektur der thorakalen Krümmung erhält der Patient eine ausgeglichene Wirbelsäule.
Befürworter würden vorschlagen, dass bei einem Patienten, der eine solche Krümmung aufweist, eine Operation nicht empfohlen wird. Durch die selektive thorakale Fusion wird eine unnötige Ausdehnung der Fusion in die Lendenwirbelsäule vermieden, so dass mehr Bewegungssegmente erhalten bleiben und eine symptomatische distale Degeneration auf lange Sicht vermieden werden kann.
Es besteht jedoch die Gefahr einer Überkorrektur der thorakalen Krümmung. Eine Begradigung der Brustwirbelsäulenkrümmung über die Kompensationsfähigkeit der Lendenwirbelsäulenkrümmung hinaus führt dazu, dass der Patient mit einem Ungleichgewicht und möglichen Problemen zurückbleibt.
Patienten, die sich einer selektiven thorakalen Fusion unterziehen, müssen über das Risiko einer Revisionsoperation aufgeklärt werden. Es wird berichtet, dass nach einer selektiven thorakalen Fusion ein Risiko von 20-25% für ein weiteres Fortschreiten der Lumbalkrümmung besteht und die Patienten dann eine Erweiterung des Konstrukts auf die Lendenwirbelsäule wünschen/fordern.
Es stehen mehrere Instrumentensysteme zur Verfügung, die speziell für die Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten entwickelt wurden. Jedes hat seine eigenen Vor- und Nachteile. Bei dieser Technik habe ich DePuy Verse 5.5mm verwendet.
Die EXPEDIUM VERSE Pedikelschraube vereint drei Technologien in einem einzigen Implantat. Sie ist das Schraubensystem der nächsten Generation von DePuy Synthes (die früheren Systeme waren EXPEDIUM 5.5 und EXPEDIUM Favored Angle Screw Systems). Das EXPEDIUM VERSE Implantat bietet die Eigenschaften der polyaxialen, monoaxialen und seitlich belastenden Schraubentechnologie in einem einzigen Schraubentyp.
Das Schraubensystem ermöglicht eine unabhängige Verriegelung des polyaxialen Kopfes und des Stabes, so dass eine intraoperative Umwandlung von polyaxialen in monoaxiale Schrauben jederzeit während des Eingriffs und an jeder Stelle innerhalb des Bewegungsbereichs des polyaxialen Kopfes möglich ist. Mit der EXPEDIUM VERSE Pedikelschraube ist das Implantat eine polyaxiale Schraube während der Stabeinbringung, wenn Mobilität erforderlich ist, und eine monoaxiale Schraube, wenn Korrekturkräfte aufgebracht werden müssen. Die EXPEDIUM VERSE Unitized Set Screw ermöglicht die Verriegelung des polyaxialen Kopfes und des Stabes in einem Schritt, wenn eine unabhängige Verriegelung nicht erforderlich ist.
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Anteriores Release der Skoliose (Zugang durch Thorakotomie)
T11 bis L3 anteriore Skoliosekorrektur und Fusion mit dem Globus Anterior Staple System
Autor: Neil Upadhyay FRCS (Tr & Orth)
Einrichtung: The Avon Orthopaedic centre, Southmead hospital, Bristol, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu
