Supra-malleoläre distale Tibia-Osteotomie: Medialer Verschlusskeil, Reparatur des Deltabandes und Knöchelarthroskopie
Übersicht
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Die Arthritis des Sprunggelenks ist bei der Mehrzahl der Patienten posttraumatisch, entweder als Folge einer intraartikulären Knöchelfraktur, einer osteochondralen Verletzung, einer Fehlstellung des Schienbeins nach einer Fraktur, Bandverletzungen einschließlich der lateralen und medialen Seitenbänder und seltener einer signifikanten syndesmotischen Instabilität. Abgesehen von entzündlichen Arthritiden ist ein Trauma der Hauptgrund für die Entwicklung einer Arthrose des Sprunggelenks. Seltenere Ursachen sind sekundär zu früheren Episoden von avaskulärer Nekrose, Sepsis oder Chondrolyse. Idiopathische Knöchelarthrose kommt zwar vor (ohne erkennbare Ursache), ist aber weitaus seltener als im Knie oder in der Hüfte, wo sie die häufigste Gruppe darstellt.
Die Arthrodese des Sprunggelenks ist die Hauptstütze der Behandlung für viele dieser Erkrankungen, wenn sie ausreichend symptomatisch geworden sind und konservative Maßnahmen versagt haben. Vor mehr als zwei Jahrzehnten wurde jedoch erkannt, dass die asymmetrische Arthritis (nicht-konzentrische Arthritis) eine bedeutende Entität bei Patienten ist, die entweder eine extraartikuläre supramalleoläre Deformität haben, die zu einer Fehlstellung der Achse der Gewichtsbelastung führt, oder eine Bandinstabilität aufweisen, die zu einer Fehlstellung des Talus innerhalb des Knöchelgelenks führt. Bei der letztgenannten Gruppe von Patienten kam es häufig zu einer Rotationsfehlstellung des Talus innerhalb der Gelenkpfanne aufgrund einer Rotationssubluxation, die durch eine erhebliche Bandschwäche im medialen oder lateralen Aspekt verursacht wird. So führt zum Beispiel eine mediale Bandschwäche (Deltamuskelschwäche) zu einer Valgusdeformität mit Außenrotation, wobei der Talus in dieser abnormalen Ausrichtung in der Knöchelgrube liegt. Dies führt im Laufe der Zeit zu einer asymmetrischen Arthrose des seitlichen Teils des Sprunggelenks, einschließlich der seitlichen Rinne. In ähnlicher Weise weisen Patienten mit einem Seitenbanddefekt häufig asymmetrische Varusdeformitäten auf, einschließlich der medialen Rinne, wobei die Innenrotation ebenfalls eine Komponente darstellt.
Die supramalleoläre Osteotomie ist eine gelenkschonende Operationstechnik für die Behandlung einer asymmetrischen symptomatischen Früharthritis des Sprunggelenks. In den letzten Jahren haben Chirurgen wie Hintermann, Takakura und Myerson die Technik und die Indikationen für eine supramalleoläre Osteotomie zur Behandlung einer asymmetrischen Arthrose des Sprunggelenks erweitert. Bei den Indikationen für dieses Verfahren sind erhebliche Schwierigkeiten aufgetreten, und die Verwendung zusätzlicher Verfahren wird weiterhin erforscht, da sie bisher noch etwas willkürlich erscheinen. Es wird versucht, die Arten der asymmetrischen Arthritis in mehrere Untergruppen zu unterteilen, und auf der Grundlage dieser Unterteilungen wurden verschiedene Klassifizierungen vorgeschlagen. Anhand dieser Gruppen wird die Wahl des Verfahrens bestimmt und es werden auch potenzielle negative Prädiktoren für das Ergebnis dieser Operation identifiziert.
Darüber hinaus haben zusätzliche zugrundeliegende Fußdeformitäten, der Schweregrad der Deformität, die Schwierigkeit, die Deformität und insbesondere die Rotationskomponente der Deformität genau abzubilden, einige Bedenken gegen den Einsatz dieses Verfahrens zur Behandlung früher bis mittlerer arthritischer Veränderungen, die asymmetrisch im Knöchel auftreten, hervorgerufen. Schließlich ist die Grenze, bis zu der die supramalleoläre Osteotomie mit vorhersagbaren Ergebnissen als eine Behandlungsoption zwischen der Knöchelarthrodese und dem totalen Knöchelersatz eingesetzt werden kann, nicht eindeutig festgelegt, was die Bedeutung der Patientenaufklärung und der Einbeziehung in den Entscheidungsprozess unterstreicht.
Eine mediale Schließkeilosteotomie wird bei Patienten mit asymmetrischer Valgusarthritis des Sprunggelenks eingesetzt. Diese kann eine Komponente der Außenrotationsdeformität aufweisen und wird klassischerweise durch einen Mangel des Ligamentum deltoideum verursacht, was zu dieser Deformität führt.
Die sich daraus ergebende Achse der Lastübertragung durch den Fuß und das Sprunggelenk in das Schienbein ist daher aufgrund der Deformität lateralisiert, wobei sich der Rückfuß als Folge der asymmetrischen Abnutzung der lateralen und posterioren Aspekte des Gelenks nun in Valgusstellung befindet. Dies führt häufig zu schmerzhaften Symptomen im lateralen Aspekt des Sprunggelenks (selektiv). Der mediale Knorpel des Sprunggelenks ist bei MRT-Scans oder Arthroskopien oft normal. Dies ist die Folge eines sehr geringen Transfers durch den medialen Teil der Gelenkfläche des Talus und des Schienbeins. Im Laufe der Zeit, wenn sich diese Deformität verschlimmert und es schließlich zu einem Knochen-Knochen-Kontakt kommt, ist es häufig der Fall, dass die Talusnaht beginnt, in die tibiale Gelenkfläche und in subchondrale Knochenbereiche zu erodieren, was zu einem seitlichen Knochendefizit führt. Dies würde das Sprunggelenk relativ ungeeignet für eine supramalleoläre Osteotomie machen, da dieses Verfahren den seitlichen Knochenverlust, der mit einer fortschreitenden Deformität dieser Art einhergeht, nicht behebt.
Eine supramalleoläre Osteotomie ist daher eine Methode, bei der der Zugang zu einem niedrigen Transfer zentralisiert und oft medialisiert wird, indem ein medialer Keil entfernt wird, der den Hinterfuß in eine neutrale Position dreht. Dies führt dazu, dass der normale Knorpel auf der medialen Seite des Gelenks stärker belastet wird und die Belastungen, die durch den knorpelarmen Aspekt des Knöchels auf der lateralen Seite gehen, verringert werden. Darüber hinaus wird der Talus durch eine geeignete Bandreparatur de-rotiert und in eine Inversion gebracht, wodurch der Kontakt zwischen der lateralen Oberfläche des Talus und der Gelenkfläche des lateralen Malleolus verringert wird und somit die schmerzhaften Belastungen, die in der deformierten Position durch diese Region gehen, reduziert werden.
Man muss sich darüber im Klaren sein, dass die Möglichkeiten dieses Verfahrens begrenzt sind und im Allgemeinen eine Kombination von Verfahren mit einer Bandreparatur und einer Keilexzision erforderlich ist, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Die langfristigen Auswirkungen dieser Osteotomie werden noch untersucht und es gibt keine aussagekräftigen Veröffentlichungen, die darauf hindeuten, dass diese Operation tatsächlich den Prozess der fortschreitenden degenerativen Arthritis umkehren kann, sobald das Sprunggelenk neu ausgerichtet ist. Die Erkenntnisse aus den Osteotomien am hohen Schienbein, die viel häufiger bei der Behandlung der unikompartimentellen Kniearthrose eingesetzt werden, legen jedoch nahe, dass die Neuausrichtung des Knöchels ähnliche Ergebnisse bringen kann, solange kein Knochendefekt vorliegt.
In diesem speziellen Fall wurden die drei Verfahren Arthroskopie und Mikrofrakturierung, supramalleoläre mediale Schließkeilosteotomie und eine mediale Deltoidrekonstruktion durchgeführt. Die arthroskopische Mikrofrakturierung sollte die fibrokartilaginäre Bedeckung des lateralen Aspekts des Talus fördern, in der Hoffnung, eine sekundäre Kongruenz herzustellen, und die Deltoidrekonstruktion sorgte für die notwendige Rotationsstabilität des Sprunggelenks, um zu verhindern, dass es in seine nach außen gedrehte Valgusstellung zurückkehrt.
In meiner Erfahrung mit etwa einem Dutzend Fällen in den letzten 10 Jahren habe ich festgestellt, dass über 80% der Patienten mit dem Ergebnis des Eingriffs sehr zufrieden waren, sowohl in Bezug auf die Schmerzlinderung als auch auf die funktionelle Verbesserung, die diese Operation oder die Kombination von Operationen zu erreichen scheint. Bei etwa 20% dieser Patienten wurde schließlich ein Knöchelersatz oder eine Knöchelfusion durchgeführt. Die supramalleoläre Osteotomie kann auch als attraktive Zwischenlösung betrachtet werden, die das funktionelle Leben dieser Knöchel verlängert und gleichzeitig eine spätere Versteifung oder einen Knöchelersatz wesentlich erleichtert, da die Knöchel durch die supramalleoläre Osteotomie für diese Eingriffe gut ausgerichtet sind.
Die Platte, die ich bei dieser Operation verwendet habe, ist die Arthrex H-Platte ohne Keil. Diese Platten werden in der Regel für die Verlängerung der lateralen Säule, für calcaneo-cuboidale Fusionen und andere Eingriffe verwendet, bei denen ein niedriges Profil, Kompressions- und Verriegelungsschraubenoptionen von Vorteil sind. Die Platte hat ein niedriges Profil, kann konturiert werden und kann sowohl im statischen als auch im Kompressionsmodus verwendet werden. Es gibt sie in linker und rechter Schräglage, wobei die inneren Löcher Kompressionslöcher und die äußeren Verriegelungslöcher (sowohl mit festem als auch mit variablem Verriegelungswinkel) sind. Die Kompressionsoption wird durch exzentrisches Bohren in den Kompressionslöchern genutzt.
Für OrthOracle-Leser sind auch die folgenden Anleitungen zu chirurgischen Techniken von Interesse:
Supra-malleoläre distale Tibia-Osteotomie: Medialer Öffnungskeil mit Arthrex-Platte.
Supra-malleoläre distale Tibia-Osteotomie: Minimal-invasive Technik mit dem Taylor Spatial Frame
Knöchel-Arthrodese (Fusion): Mini-offene Technik (Arthrex 6,7 mm Titan-Kanülenschrauben)
Knöchel-Arthrodese (Fusion): Verwendung einer Arthrex anterioren Knöchel-Fusionsplatte
Knöchel-Arthrodese (Fusion): Arthroskopisch assistierte Knöchelfusion
Knöchelarthroskopie mit dem nicht-invasiven Knöcheldistraktor von Smith and Nephew Guhl
Knöchel-Arthrodese (Fusion): Transfibulärer Zugang
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Autor: Kartik Hariharan FRCS.
Einrichtung: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu
