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Totaler Knieersatz: Revision der ersten Phase mit einem gelenkigen Spacer und einer Tibia-Tuberkel-Osteotomie

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Die Revisionschirurgie am Knie bei periprothetischen Gelenkinfektionen (PJI) stellt eine zunehmende Belastung für das Gesundheitswesen dar. In der Vergangenheit gab es große Unterschiede in der chirurgischen Praxis, was zur vorgeschlagenen Einführung von Netzwerken für Knierevisionen geführt hat, die von der BOA und der BASK in Zusammenarbeit mit dem NHS geleitet werden. Die Operation selbst kann eine Herausforderung sein, und die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn die Operation von erfahrenen Kniechirurgen durchgeführt wird, die regelmäßig Infektionen behandeln.

Alle Patienten sollten in einer MDT-Umgebung behandelt werden. Erfahrene orthopädische Chirurgen und Spezialisten für Infektionskrankheiten sollten anwesend sein und es sollte Zugang zu plastischen Chirurgen, Apothekern und Rehabilitationsteams bestehen.

Es gibt keinen einheitlichen Diagnosetest für PJI und die Diagnose kann manchmal schwierig zu stellen sein. Das International Consensus Meeting (Parvizi 2013) definiert eine PJI, wenn:

  • Es gibt zwei positive periprothetische Kulturen mit phänotypisch identischen Organismen
  • Es gibt einen Sinustrakt, der mit dem Gelenk kommuniziert
  • Drei der folgenden sechs Kriterien sind erfüllt:
    1. Erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) im Serum UND Erythrozytensenkungsrate (ESR)
    2. Eine einzige positive Kultur
    3. Erhöhte Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) in der Synovialflüssigkeit
    4. ++ Veränderung im Leukozyten-Esterase-Teststreifen
    5. Erhöhter Anteil polymorphkerniger Neutrophiler in der Synovialflüssigkeit (PMN%)
    6. Positive histologische Analyse des periprothetischen Gewebes

In meiner Praxis gibt es keine Rolle für einen arthroskopischen Eingriff oder eine einfache Spülung als endgültiges Verfahren. Sie wird nur eingesetzt, wenn ein Patient septisch ist und es sich um eine vorübergehende Maßnahme handelt. Ein DAIR-Verfahren (Debridement und Implantaterhaltung) ist in Fällen einer frühen oder akuten Infektion mit einem gut fixierten Implantat sinnvoll – je früher, desto besser, idealerweise innerhalb von 4 Wochen. Bei chronischen Infektionen oder wenn das Implantat locker ist, ist eine Revisionsoperation erforderlich (falls Sie sich für eine Operation entschieden haben). Die Entscheidung zwischen einer ein- oder zweizeitigen Operation sollte vom MDT getroffen werden und von einer Reihe von Faktoren abhängen. Wenn eine ausreichende Abdeckung des Weichgewebes, ein bekannter empfindlicher Organismus und ein guter Wirt vorhanden sind, ist eine einzeitige Revisionschirurgie angemessen. In Fällen mit resistenten oder multiplen Organismen, Pilzinfektionen, Weichteildefekten, die einen primären Verschluss ausschließen, einem immungeschwächten Wirt oder wenn eine frühere Revisionsoperation fehlgeschlagen ist, ist ein zweizeitiges Verfahren angezeigt. Die Wahl des Antibiotikums und die Dauer der gleichzeitigen Behandlung sollten vom MDT festgelegt und mit dem Patienten besprochen werden.

Der in diesem Fall beschriebene Patient hatte eine Verschlechterung der Schmerzen und der Funktion mit positiven Kulturen und einem erhöhten CRP-Wert. Die Entscheidung für ein weiteres zweistufiges Verfahren war naheliegend, da sie einen resistenten Koagulase-negativen Staphylokokkus hatte, zuvor eine fehlgeschlagene zweistufige Revision wegen einer Infektion hatte und nicht bereit war, den Gedanken an eine Amputation zu akzeptieren.

In diesem Fall wurde der kurze distale Femurersatz von Stryker Stanmore Implants Worldwide (SIW) mit einem festen Gelenk verwendet. Das Implantat ist sehr einfach zu handhaben, erfordert nur wenige Löffel mit minimaler Instrumentierung und ist vollständig modular, falls sich der intraoperative Plan ändert. Es gibt zwei Größen des Knies – Standard und klein. Die Tibia ist bei beiden Größen entweder mit einem kurzen 140 mm oder einem langen 180 mm Schaft erhältlich. Es sind ein festes Scharnier, ein Drehscharnier mit Metallunterstützung und ein Drehscharnier aus Polyethylen erhältlich. Die minimale Resektion für das feste Scharnier beträgt 5 mm, für das Drehscharnier aus Polyethylen 8 mm und für das Drehscharnier mit Metallrücken 11 mm. Sowohl für das Schienbein als auch für den Oberschenkelknochen sind Augmentationen von 5 bis 20 mm erhältlich.

Das feste Scharnier wird in der Regel nicht verwendet. Ich verwende es hier einfach als artikulierenden Spacer, da es billiger ist als die Version mit Drehscharnier. In der zweiten Phase wird eine Version mit rotierendem Scharnier verwendet.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden Operationstechniken von Interesse finden:

Revisions-Totalendoprothese am Knie: Zweiter Schritt mit distaler femoraler EPR (Implantcast MUTARS MK) und EPORE Kragen und Tibiakonus

Revisions-Totalendoprothese: Zweite Phase mit PFC / MBT mit metaphysärer Hülse und Schaft (Depuy)

Revisions-Totalendoprothese – Legion Drehscharnier-Knie (Smith and Nephew)

Revisions-Totalersatz des Knies: Legion CCK (Smith und Nephew)

Revisions-Totalendoprothese: Erste Phase bei akuter Infektion des Prothesengelenks (Zimmer-Biomet artikulierender Spacer)

Autor: James Donaldson FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, London, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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