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As fraturas do tornozelo com envolvimento do maléolo posterior são reconhecidas como tendo um resultado pior, mas o tratamento e as indicações para a fixação do maléolo posterior permanecem mal definidos. A fixação das fraturas do maléolo posterior foi descrita pela primeira vez por Lounsbury e Metz em 1922, que usaram uma abordagem medial extensa para fixar grandes fragmentos posteriores com uma cavilha óssea. Posteriormente, o ensino tradicional defendeu a fixação de fragmentos do maléolo posterior com base em seu tamanho quando avaliados em uma radiografia lateral, sendo a fixação recomendada para fragmentos que representassem um quarto ou um terço da superfície articular.

Recentemente, houve uma mudança de paradigma no tratamento das fraturas do maléolo posterior, pois se reconheceu que o tamanho do fragmento do maléolo posterior por si só não é o único indicador de resultado. Fatores como a congruência articular, a estabilidade posterior da articulação e a estabilidade ligamentar do tornozelo também são determinantes importantes do resultado.

Há várias classificações que descrevem o maléolo posterior, mas a maioria é um desenvolvimento da descrita por Haraguchi, dividindo-os em três tipos com base na aparência da TC axial. A lesão do tipo 1 de Haraguchi é um grande fragmento póstero-lateral que envolve o ligamento sindesmótico posterior; a fratura do maléolo posterior do tipo 2 de Haraguchi se estende medialmente e geralmente tem dois fragmentos distintos: posterior e póstero-medial, sendo que o fragmento póstero-medial se estende para envolver o colículo posterior do maléolo medial e, portanto, a fixação do deltoide profundo pode se tornar instável por esse fragmento. Uma lesão do tipo 3 é uma avulsão da manga do ligamento sindesmótico posterior. Esse padrão geralmente não é passível de fixação e a estabilidade sindesmótica é obtida indiretamente com parafusos sindesmóticos ou equivalentes.

A fixação cirúrgica do maléolo posterior pode ser realizada por várias abordagens. Tradicionalmente, ela era realizada com o paciente em posição supina, redução indireta do fragmento e fixação com parafusos inseridos de anterior para posterior para capturar o fragmento. No entanto, é cada vez mais reconhecido que a fixação direta do fragmento por meio de uma abordagem posterior é biomecanicamente superior.

A abordagem posterior mais comum é a póstero-lateral com um intervalo entre o perônio e o flexor longo do hálux, o que proporciona uma boa visualização do fragmento póstero-lateral (Haraguchi 1) e também permite a fixação da fratura da fíbula por meio da mesma incisão na maioria dos casos. No entanto, essa abordagem não permite a fixação de fraturas do maléolo posterior com extensão medial e, portanto, em minhas mãos, as fraturas de Haraguchi tipo 2 são geralmente melhor fixadas por meio de uma abordagem posteromedial. Isso pode ser feito de várias maneiras, geralmente por meio do leito do tibial posterior. Nesta técnica, descrevo uma abordagem que permite a fixação dos fragmentos posteromediais e posterolaterais por meio da mesma incisão, utilizando janelas em ambos os lados do feixe neurovascular posterior.

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Autor: Paul Fenton, FRCS (Tr & Orth)

Instituição: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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