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Fratura do úmero (não união): Retalho livre do côndilo femoral medial

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Os enxertos ósseos vascularizados têm sido usados no tratamento de defeitos esqueléticos e não uniões atróficas persistentes há muitos anos, especialmente quando estão associados a uma vascularização inadequada.

Em 1988, Masquelet descreveu um retalho periosteal do côndilo femoral medial, com base na artéria geniculada descendente. Em 1991, Doi descreveu uma modificação útil desse retalho para incluir o córtex e o periósteo. Inicialmente, a técnica foi usada predominantemente no tratamento de não uniões do escafoide. Desde então, ganhou ampla aceitação no tratamento de não uniões difíceis, particularmente aquelas que envolvem osso pouco vascularizado ou necrose avascular. Em minha prática, a técnica tem sido usada com sucesso no tratamento de não lesões de escafoide com fatores de prognóstico ruins (consulte as referências).
Também a utilizei em casos individuais difíceis de não união em outras áreas anatômicas, incluindo a clavícula e a diáfise umeral.

O retalho ósseo do côndilo femoral medial pode ser modificado para incluir uma grande seção de tecido periosteal, que pode ser usado para envolver o defeito com quantidades variadas de osso cortical e esponjoso incluídas.

Alguns autores incluíram uma pá de pele, com base em um perfurador da artéria safena. Isso pode ser usado como um retalho monitor e fornece cobertura de tecido mole quando necessário. Outras modificações permitiram que os cirurgiões incluíssem uma seção de cartilagem de uma parte não articulada da tróclea, para reconstruir defeitos nos quais a cartilagem articular está envolvida.

O retalho livre do côndilo femoral medial é baseado no sistema da artéria geniculada, que surge da artéria femoral superficial na coxa medial. Ele é suprido tanto pela artéria genicular descendente quanto pela artéria genicular superomedial. A genicular superomedial origina-se diretamente da artéria poplítea e demonstrou estar invariavelmente presente, embora um pouco mais curta em comprimento do que a artéria genicular descendente, mais utilizável, o que proporciona um comprimento de pedículo de 5 a 10 cm. O diâmetro típico do vaso é de 1 a 2 mm.

A artéria genicular descendente está ausente em cerca de 10 a 15% dos casos e, portanto, o cirurgião deve estar preparado para usar o pedículo alternativo potencialmente mais curto.

O retalho ósseo está localizado sobre o côndilo femoral medial, logo proximal ao osso subcondral das superfícies articulares anterior e distal. Anteriormente, ele é limitado pela faceta patelar medial. A borda distal é limitada pelo ligamento colateral medial. A densa condensação de osso na parte posterior do fêmur forma a borda posterior e deve ser protegida com cuidado, tendo em vista seu papel significativo na resistência do fêmur distal no suporte de carga axial.

Quando os locais de não união exigem comprimentos significativos de osso (na minha prática, qualquer coisa acima de 6 cm), eu optaria por um osso vascularizado mais longo, como a fíbula. Para defeitos menores, como o escafoide ou um defeito curto no úmero, descobrimos que o côndilo femoral medial é uma excelente fonte de osso vascularizado com morbidade mínima no local doador, tempo mínimo de coleta do retalho e comprimento adequado do pedículo para a maioria dos cenários.

Neste caso, uma pseudartrose persistente do úmero que havia fracassado em três tentativas anteriores de cirurgia de pseudartrose foi encaminhada para a entrada microvascular e o procedimento foi realizado pela equipe de mão e micro em associação com o cirurgião ortopédico do paciente.

Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas de instrução associadas:

Excisão intercalar do úmero e reconstrução do aloenxerto com fíbula vascularizada (a técnica Capanna)

Fratura do úmero: Fixação de fratura distal transcondiliana com placa de compressão de bloqueio de ângulo variável de 2,7 mm/3,5 mm da Synthes, abordagem com preservação do tríceps

Fratura da diáfise do úmero: Pregagem com o Prego Humeral Multiloc da Synthes

Fratura do úmero: Fratura patológica fixada por curetagem intralesional, aumento de cimento e placa Synthes Philos

Fratura do úmero: Fixação de fratura da fise proximal com placa Synthes Philos

Autor: Tahseen Chaudhry FRCS (Tr & Orth)

Instituição: Consultant Hand and Peripheral Nerve Surgeon, University Hospital, Birmingham, UK

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