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A doença degenerativa que afeta a coluna lombar é a causa mais comum de problemas na coluna vertebral no mundo desenvolvido. Isso é causado pela carga anormal da coluna lombar, exacerbada por fatores que incluem um estilo de vida sedentário, má postura e índices de massa corporal elevados. Embora essa seja uma função da coluna vertebral envelhecida, a condição também é observada em pacientes jovens. As causas são multifatoriais, com provável predisposição genética em pacientes mais jovens.

A degeneração começa no disco intervertebral, que se torna desidratado e propenso a rupturas anulares, perda de altura e prolapso do disco. Posteriormente, a degeneração do disco leva a tensões anormais que afetam as estruturas de suporte e ao quadro clássico de hipertrofia da articulação facetária e do ligamento amarelo.

Outras possíveis sequelas da doença degenerativa são a espondilolistese, que é um distúrbio no alinhamento normal da coluna vertebral, com uma vértebra deslocada para frente ou para trás sobre outra.

A estenose espinhal é uma compressão circunferencial das raízes nervosas da cauda equina no canal por uma combinação de protuberância do disco na frente, hipertrofia da articulação facetária nas laterais e hipertrofia do ligamento amarelo na parte posterior.

Também pode haver um componente dinâmico adicional para a compressão se houver instabilidade segmentar associada e espondilolistese.

Os pacientes apresentam claudicação neurogênica. Isso se manifesta como distúrbio sensorial e dor nas pernas durante o esforço, de modo que a tolerância ao exercício fica limitada. Eles também podem ter dor nas pernas do tipo radicular e, em casos avançados, podem ter problemas com a função da bexiga e do intestino e alteração da sensação perineal.

Há opções de tratamento conservador e cirúrgico para pacientes com estenose grave do canal lombar. O tratamento cirúrgico é uma descompressão, que pode precisar ser aumentada com uma fixação se houver evidência de instabilidade subjacente ou se a descompressão provavelmente causar instabilidade.

Neste procedimento, consegui uma fixação de 360 graus no nível L5-S1 com parafusos pediculares navegados na parte posterior e uma gaiola intercorporal na parte anterior.

As gaiolas intercorporais podem ser introduzidas pela parte posterior (fusão intercorporal lombar posterior – PLIF) ou posterolateralmente (fusão intercorporal lombar transforaminal – TLIF). Os cages PLIF tendem a ser menores e exigem mais retração das estruturas neurais para a inserção. Os cages TLIF tendem a ser maiores e exigem menos retração.

Há uma variedade de cages TLIF no mercado. As gaiolas estáticas podem ser colocadas obliquamente, abrangendo o espaço do disco, ou podem ser “viradas” dentro do espaço do disco para ficarem transversalmente na frente do espaço do disco. Esse segundo tipo é conhecido como “banana cages”. Elas têm a vantagem de permitir que o cirurgião crie mais lordose nesse segmento com a compressão subsequente na construção da haste do parafuso para se articular com o cage entre corpos. Essa é a gaiola que estou usando nesta técnica.

Uma evolução adicional no design do cage é o desenvolvimento de cages expansíveis. Elas podem ser expandidas no espaço do disco de forma controlada. Isso tem a vantagem de minimizar a passagem de testes de gaiola através das estruturas neurais para o espaço do disco e também pode permitir uma maior distração do espaço do disco.

As gaiolas de titânio impressas em 3D têm a vantagem de uma estrutura de suporte porosa que promove o crescimento ósseo e pode levar a maiores taxas de fusão. Há também propriedades biomecânicas favoráveis com essa gaiola, com menos rigidez do que uma gaiola de titânio convencional.

Utilizei uma abordagem híbrida aberta/minimamente invasiva. A abordagem aberta permite uma descompressão lombar central. A abordagem minimamente invasiva (MIS) reduz a necessidade de exposição lateral da coluna vertebral e, portanto, evita a remoção significativa dos músculos paraespinhais. A justificativa para uma estratégia híbrida é combinar esses benefícios de forma que os pontos finais não sejam comprometidos (descompressão e fusão), ao mesmo tempo em que a invasividade do procedimento é reduzida. Isso se traduz em menos dor pós-operatória, mobilização mais rápida nas enfermarias e internações hospitalares mais curtas, além de menores taxas de infecção.

Os leitores também acharão interessantes as seguintes técnicas cirúrgicas instrutivas da OrthOracle:

Fusão Intercorporal Lombar L5/S1 Transforaminal Minimamente Invasiva usando parafusos pediculares Nuvasive, afastador MAS e gaiola Stryker OIC PEEK.

Fusão interbody lombar transforaminal navegada L4-S1 e descompressão usando Medtronic Solera e Artic-L

Fusão posterior minimamente invasiva da coluna lombar (MidLIF) e descompressão para espondilolistese com estenose espinhal (Medtronic Solera e gaiola Artic-L)

Fusão intercorporal lateral eXtreme (XLIF) – Nuvasive

Autor: Mark Nowell FRCS

Instituição: Southmead Hospital, Bristol, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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