Osteotomia minimamente invasiva de Akin (Wright Prostep), correção do dedo do pé em garra e tenotomia do flexor

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A cirurgia minimamente invasiva no pé e tornozelo criou uma mudança de paradigma na correção de deformidades do pé e tornozelo nas últimas duas décadas e agora muitos cirurgiões usam essas técnicas como o principal método de correção de deformidades, tanto no retropé quanto no antepé.

A correção do ângulo intermetatarsal tem sido a base do tratamento cirúrgico do hálux valgo no adulto, o que garante a correção adequada da grande maioria das deformidades do hálux valgo. Entretanto, em alguns casos, apesar da correção, a deformidade persiste, devido mais comumente à deformidade na articulação interfalangeana ou a uma curvatura congênita da falange distal, o chamado interfalangeano valgo. Essas deformidades costumam ser bastante sutis e, na maioria dos pacientes, não causam dificuldades significativas. Entretanto, em uma pequena porcentagem de pacientes, a leve deformidade em valgo do hálux pode causar dificuldades com o impacto na interface do segundo dedo do pé. Ela pode até mesmo sobrepor-se ligeiramente ao segundo dedo do pé, causando atrito ou irritação nos calçados. Ocasionalmente, pode empurrar o segundo dedo do pé para um grau de flexão plantar nas articulações interfalangeanas, causando assim uma deformidade secundária, que pode causar problemas com calçados. Isso às vezes é observado em pacientes que tiveram correção primária do hálux valgo em conjunto com correções do dedo mínimo.

O objetivo do procedimento nesses casos é corrigir o interfalangeano valgo, ressecando uma cunha de fechamento medial para variar o dedo do pé, de modo a remover o impacto no segundo dedo do pé. Isso não substitui a correção adequada da deformidade primária e a correção do hálux interfalângico secundário não impedirá a recorrência da deformidade se o intermetatarsal for afetado. Portanto, a qualidade da correção primária deve ser cuidadosamente analisada e quaisquer medidas corretivas devem ser tomadas para garantir que ela seja totalmente corrigida antes de se iniciar uma osteotomia Akin.

A osteotomia Akin foi descrita pela primeira vez por O.F. Akin em 1925 e foi amplamente esquecida até 1967, quando Collof e Weitz publicaram um artigo no JBJS, reconfirmando o uso da osteotomia para corrigir deformidades leves a moderadas, sem perturbar a congruência da articulação MTP. Desde então, ela tem sido amplamente utilizada para corrigir a deformidade residual, muitas vezes em conjunto com a cirurgia primária para corrigir o ângulo intermetatarsal.

As técnicas originais eram abertas e consistiam na exposição do aspecto metafisário da falange proximal, na excisão de uma cunha medial e na fixação da osteotomia com parafusos, grampos ou fios de cerclagem.

Mais recentemente, vários cirurgiões, incluindo Mariano de Prado (Espanha), David Redfern (Reino Unido) e Joel Vernois (França), entre outros, popularizaram uma técnica minimamente invasiva reproduzível para esse procedimento, que se tornou muito popular. Nas mãos de cirurgiões que também realizam a osteotomia metatarsal por via percutânea, o Akin agora é realizado rotineiramente por via percutânea.

O procedimento envolve o uso de uma broca minimamente invasiva, sendo a mais popular a broca Shannon (um termo genérico para descrever uma broca de corte reto), que tem 2 mm de diâmetro e 12 mm de comprimento de corte. Essas medidas são específicas para o uso da broca usada em uma osteotomia Akin. É extremamente importante que ela seja usada em conjunto com um sistema de driver de alto torque/baixa velocidade, com a possibilidade de irrigar a broca para resfriá-la e evitar lesões térmicas no osso.

Também é muito importante que essa técnica, como todas as outras cirurgias MIS, seja realizada apenas por cirurgiões com o treinamento e as habilidades necessárias para executá-la de forma segura e reproduzível.

O uso da broca permite que o procedimento seja realizado com uma incisão de apenas 3 mm e uma remoção mínima do periósteo para criar espaço de trabalho para a realização da osteotomia. É lógico que a broca retirará 3 mm de osso por meio de kerf (a largura de um material que é retirado por um processo de corte), pois a broca tem 2 mm de diâmetro. Entretanto, ao manter o córtex lateral da falange intacto, o impacto de qualquer possível encurtamento é minimizado em grande parte. Além disso, o arco percorrido pela ponta do dedo do pé quando as cunhas mediais são excisadas e a osteotomia é fechada, articulando-se com o córtex lateral intacto, também aborda a questão do comprimento, distalizando a ponta do dedo do pé quando colocada na posição corrigida.

Os princípios essenciais da técnica minimamente invasiva de Akin são:

1. A broca Shannon é usada para cortar o osso usando a chave de forma rotativa, movendo-a para cima e para baixo, e não de um lado para o outro, para evitar traumas significativos na pele, como será mostrado nas etapas seguintes.
2. Essas brocas devem ser sempre acionadas com baixa velocidade/alto torque e devem ser irrigadas.
3. O córtex lateral deve sempre ser mantido intacto ao corrigir o valgo e vice-versa.
4. A eficácia do procedimento primário precisa ser cuidadosamente avaliada para garantir que não esteja incompleta.
5. A quantidade de correção precisa ser cuidadosamente estimada para evitar uma correção inadequada ou excessiva.
6. Os tecidos moles devem ser cuidadosamente protegidos durante todo o procedimento
7. Um conhecimento profundo da anatomia do pé é essencial para uma operação feita de forma minimamente invasiva.
8. Um cirurgião só deve realizar uma cirurgia minimamente invasiva se for adequadamente treinado em suas técnicas e depois de ter realizado uma cirurgia aberta para se familiarizar com a anatomia da região.

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Hallux Rigidus: Cheilectomia minimamente invasiva

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Hallux rigidus: Procedimento de Moberg

Autor: Kartik Hariharan FRCS.

Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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