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O reparo do ligamento lateral do tornozelo é realizado para a instabilidade sintomática e recorrente do tornozelo, seja devido à frouxidão do ATFL (ligamento talofibular anterior) ou do CFL (ligamento calcaneofibular), ou de ambos, que não tenha passado pelo tratamento conservador. O tratamento conservador em si tem baixas taxas de falha, se os pacientes seguirem um programa de reabilitação estruturado sob a orientação de um fisioterapeuta. Na pequena porcentagem de pacientes que falham e continuam a ter instabilidade no tornozelo, a cirurgia é indicada.

É importante entender que a instabilidade sintomática do tornozelo se deve mais frequentemente à instabilidade funcional, resultante de fraqueza e/ou patologia intra-articular dolorosa, do que à instabilidade mecânica devido à frouxidão do ligamento lateral.

Portanto, uma história clínica e uma avaliação completas são essenciais. Os achados da RM podem contribuir para o diagnóstico, mas é importante enfatizar que a instabilidade ou a frouxidão ligamentar não podem ser diagnosticadas em exames de RM. Trata-se de um diagnóstico clínico baseado na história e nos achados de um exame minucioso.

O procedimento original de Brostrom define um reparo da substância média dos ligamentos, em que os tecidos são suturados de volta mais apertados ou com uma dupla sutura. Atualmente, o termo Brostrom é aplicado de forma mais vaga, sendo usado com frequência para descrever uma operação em que os ligamentos são separados da fíbula e, em seguida, recolocados em tensão. O procedimento original foi descrito pela primeira vez por Brostrum e posteriormente modificado por Gould, em que o retináculo extensor foi incluído no reparo como uma restrição extra de tecido mole.

A cirurgia é realizada por meio de uma pequena incisão de aproximadamente 6 cm sobre a fíbula distal, seja longitudinal ou transversalmente. Os ligamentos são cuidadosamente expostos, elevados da fíbula e, em seguida, cuidadosamente recolocados. Isso geralmente é feito com âncoras de sutura, parafusadas na fíbula distal. Eu prefiro usar as âncoras de fixação dupla da Smith & Nephew. Trata-se de pequenos cones de metal que são parafusados na fíbula distal, com dois laços de sutura de extremidade dupla passando por eles. Elas raramente causam problemas em exames de ressonância magnética posteriores, produzindo apenas uma pequena área local de interferência.

Esse tipo de cirurgia geralmente é realizado em conjunto com outros procedimentos, como artroscopia do tornozelo, cirurgia de realinhamento do retropé ou durante a artroplastia do tornozelo. Muitos cirurgiões realizam uma artroscopia ao mesmo tempo que o reparo do ligamento, pois muitas vezes há outras patologias intra-articulares que não são aparentes na ressonância magnética do tornozelo. Em minha opinião, se houver um histórico de instabilidade com achados isolados de exame de frouxidão ligamentar e nenhum sinal de patologia intra-articular na RM, então não é necessária uma artroscopia.

Muito ocasionalmente, os tecidos moles naturais são inadequados e não é possível fazer uma reconstrução ligamentar competente. É mais provável que isso aconteça em casos de revisão ou em casos de deficiências de colágeno subjacentes, como hipermobilidade articular ou síndrome de Marfans. Esses casos precisam ser identificados no pré-operatório e tratados com técnicas cirúrgicas alternativas que não dependam do tecido ligamentar original. Exemplos são o uso de ligamentos sintéticos que podem ser usados para aumentar o reparo, como o “Internal Brace” da Arthrex, ou a transferência do peroneus brevis, ou parte dele, como uma tenodese através de um túnel ósseo da fíbula, em um reparo não anatômico, como a técnica de Evans ou Chrismann-Snook.

Os resultados do reparo do ligamento lateral são excelentes, com taxas muito altas de retorno à função plena. Entretanto, sem uma boa função dos músculos estabilizadores (especialmente os músculos fibulares), qualquer procedimento de estabilização do ligamento falhará. Portanto, é essencial que os pacientes se submetam a um programa de reabilitação intensivo e estruturado após a cirurgia. É ainda melhor se o paciente estiver inscrito na reabilitação pré-cirúrgica ou “Prehab”. Não só a recuperação será melhor porque há menos impacto negativo da cirurgia, mas também porque o paciente está familiarizado com os exercícios e, portanto, pode acelerar sua recuperação mais rapidamente

Os leitores também acharão interessantes as seguintes técnicas associadas da OrthOracle:

Artroscopia do tornozelo usando o distrator de tornozelo não invasivo Guhl da Smith and Nephew

Reconstrução do ligamento lateral de Brostrom usando a âncora de tecido mole JuggerKnot (Zimmer-Biomet).

Reparo do ligamento lateral do tornozelo de Broström (substância média)

Reconstrução do ligamento lateral do tornozelo de Brostrom

Autor: Pete Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)

Instituição: St Marys Hospital and The Fortius clinic, London, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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