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Beckenfrakturen treten in zwei großen Gruppen auf, bei jungen und alten Menschen. Bei der jüngeren Untergruppe handelt es sich hauptsächlich um männliche Patienten, die Unfälle mit hoher Energie erlitten haben und eine gute Knochenqualität aufweisen. Diese Frakturen werden durch das AO-Klassifikationssystem genau beschrieben. Die zweite Untergruppe umfasst ältere Patienten, die ein Trauma mit geringer Energie erlitten haben und eine schlechte Knochenqualität aufweisen. Diese osteoporotischen Frakturen des Beckens nehmen mit der alternden Bevölkerung an Häufigkeit zu und sind trotz gemeinsamer Frakturmuster mit der Gruppe der hochenergetischen Frakturen im Hinblick auf ihre Behandlung sinnvollerweise als Fragilitätsfrakturen des Beckens (FFP) zu betrachten.

Bei jungen männlichen Polytraumapatienten deutet eine Diastase des Iliosakralgelenks auf ein komplexeres und weniger stabiles Frakturmuster hin, während ihr Vorhandensein bei einer FFP-Verletzung eine größere Weichteilzerstörung impliziert und die Frakturverschiebung bei diesen Patienten minimal ist. Außerdem ist eine hämodynamische Instabilität bei FFP-Frakturen unwahrscheinlich, so dass das primäre therapeutische Ziel bei dieser Art von Frakturen die Schmerzbehandlung und die frühe Mobilisierung ist.

Diese OrthOracle Operationstechnik beschreibt detailliert die Fixierung einer klassischen Fragilitätsfraktur des Beckens (FFP) unter Verwendung des Brainlab 3D-Navigationssystems.

Eine konservative Therapie kann eine Option für Patienten mit FFP sein, die bei der Frühmobilisierung nicht unter erheblichen Schmerzen leiden. Daher ist der Versuch einer Schmerzmedikation und unterstützten Mobilisierung bei vielen Fragilen Beckenfrakturen (FFP) eine vernünftige erste Option. Wenn dies jedoch keine sichere und effektive Mobilisierung ermöglicht, ist eine frühzeitige chirurgische Fixierung angezeigt. Ich selbst bevorzuge einen minimalinvasiven Ansatz, der den Blutverlust und die Weichteilkomplikationen reduziert, insbesondere in Situationen, die keine umfangreichen Repositionsmanöver erfordern.

Die klassische chirurgische Therapie für nicht dislozierte Frakturen ist das Einsetzen von Iliosakralschrauben, die anhand von Inlet-, Outlet- und echten lateralen fluoroskopischen Bildgebungsprojektionen des Beckens geführt werden, und die genaue Platzierung dieser Schrauben hängt von der anatomischen Position der Verletzung ab. Im Falle einer Iliosakralgelenksprengung wird eine Kompressionsschraube mit Teilgewinde senkrecht zur Gelenklinie verwendet, während transforaminale Frakturen mit Schrauben mit Vollgewinde stabilisiert werden. Nicht alle Frakturmuster können jedoch mit minimalinvasiven Techniken behandelt werden. Bei hochenergetischen Frakturen können auch posteriore Platten erforderlich sein, und eine Iliosakralverrenkung erfordert in der Regel eine offene Reposition über einen anterioren Zugang, birgt aber ein hohes Risiko für neurovaskuläre Komplikationen, einschließlich Verletzungen des präsakralen Plexus.

Bei dieser klassischen minimal-invasiven Technik wird die konventionelle Fluoroskopie verwendet, wobei klar ist, dass der Erfolg der Fixierung und die Häufigkeit größerer Komplikationen weitgehend von der Qualität der Visualisierung abhängt. Bei vielen Patienten funktioniert die Fluroskopie gut, aber es gibt echte technische Herausforderungen für die Visualisierung bei sehr fettleibigen Patienten sowie bei älteren Menschen mit osteoporotischen Knochen, die beide die Identifizierung der wichtigsten knöchernen Orientierungspunkte sehr schwierig (wenn nicht gar unmöglich) machen. In diesen Fällen überwindet vor allem eine navigierte Technik mit 3D-geführten Instrumenten die Einschränkungen der traditionellen Bildverstärkung, obwohl die Navigation natürlich für alle Fälle verwendet werden kann, wenn Sie dies wünschen.

Ich verwende vorzugsweise das Navigationssystem von Brainlab in Kombination mit einem Siemens Cios 3D-Scanner auf dem Tisch. Der Arbeitsablauf ist ziemlich geradlinig: Zuerst setzen wir ein Referenzinstrument an der kontralateralen vorderen Darmbeinstachel ein, dann referenzieren wir alle Instrumente und fahren dann einen 3D-Scan der Region von Interesse, in diesem Fall des Iliosakralgelenks. Dann führen wir, falls erforderlich, eine Reposition und vorübergehende Fixierung mit einem 2,5 mm K-Draht durch und scannen dann erneut. Wenn alles gut reponiert aussieht, bohren wir die Schraube mit Hilfe der navigierten Bohrerführung, die die berechnete Flugbahn innerhalb des S1-Körpers anzeigt. Der Bohrer wird an Ort und Stelle belassen, um konventionelle Ein- und Auslassansichten durchzuführen, die seine Position verifizieren. Anschließend wird eine kanülierte Schraube eingebracht, die wiederum mit Ein- und Auslassansichten kontrolliert und mit PMMA-Zement verstärkt wird. Suero et al. veröffentlichten 2021 in Injury eine Kadaverstudie, in der sie nachwiesen, dass eine einzelne PMMA-augmentierte SI-Schraube eine ähnliche biomechanische Stabilität aufweist wie 2 nicht-augmentierte S1/2-Schrauben. Wenn man das Risiko einer neuroforaminalen Verletzung mit jeder verwendeten Sakralschraube bedenkt, zeigt dies, wie wertvoll es ist, eine angemessene chirurgische Fixierung mit einer einzigen zementierten Schraube auf jeder Seite zu erreichen, anstatt mit zwei.

Für die Leser von OrthOracle sind auch die folgenden verwandten Becken- und navigierten Operationstechniken von Interesse:

Fusion des Iliosakralgelenks, minimalinvasive Technik mit iFuse-Implantat.

Totaler Hüftgelenkersatz: Stryker Mako robotergestützter Trident Accolade Femur zuerst und Trident Acetabulum (Stryker)

Totaler Ersatz des Knies: Mako Triathlon roboterassistierte kreuzbeinstützende TKR (STRYKER)

Totaler Ersatz des Kniegelenks: MAKO robotergestützter Triathlon-Kreuzbandersatz

Totaler Hüftgelenkersatz: Stryker MAKO roboterunterstützt mit Accolade II und Tritanium Implantaten.

Mears SC: Outcomes of displaced and nondisplaced pelvic and sacral fractures in older adults. J Am Geriatr Soc 2011, 59

Hopf JC: Die perkutane iliosakrale Schraubenfixierung nach osteoporotischer hinterer Ringfraktur des Beckens reduziert die Schmerzen bei älteren Patienten deutlich. Injury, 2015, 46, 1631

Autor: Professor Peter Biberthaler MD.

Einrichtung: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.

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