Kalkaneusfraktur: Primäre arthroskopische subtalare Fusion
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Die optimale Behandlung von Fersenbeinfrakturen ist nach wie vor schwer zu finden. Oft handelt es sich um schwere Verletzungen, die zu langfristigen Behinderungen führen. Es gibt zwar immer mehr Belege für eine chirurgische Rekonstruktion und Fixierung, aber für die Mehrzahl der Frakturen ist eine Operation noch nicht von entscheidendem Nutzen.
Die Sanders-Klassifikation wird am häufigsten verwendet und ist prognostisch – die Klassifizierung hängt von der Verletzung der hinteren Facette des Subtalargelenks ab. Die Klassifizierung richtet sich nach der Anzahl der verschobenen Gelenkfragmente in der breitesten koronalen CT-Schicht: Verschobene zweiteilige Fraktur der hinteren Facette (Typ 2), dreiteilige Fraktur (Typ 3) oder stärker zertrümmert (Typ 4). (Es gibt eine Unterklassifizierung (A, B, C), die von der medialen / lateralen Position der Fraktur abhängt – sie ist nicht prognostisch und wird selten verwendet).
1. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Operative Behandlung bei 120 verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen. Ergebnisse unter Verwendung einer prognostischen Computertomographie-Klassifikation. Clin Orthop Relat Res. 1993
In jüngerer Zeit berichtete die HEFT-Studie in Großbritannien über die Ergebnisse der Operation im Vergleich zur konservativen Behandlung. Die Studie wies einige schwerwiegende Mängel und sehr irreführende Schlussfolgerungen auf, da die Mehrzahl der schweren Frakturen aus der Studie ausgeschlossen wurde! Es wurden also wirklich nur minimal verschobene Frakturen verglichen. Die Überprüfung und Kritik dieser Studie durch Chris Pearce im BJJ ist sehr lesenswert.
2. Pearce CJ, Wong KL, Calder JD. Kalkaneusfrakturen: Selektionsverzerrung ist der Schlüssel. Bone Joint J. 2015
Der traditionelle chirurgische Ansatz basiert auf einer langen L-förmigen seitlichen Inzision, bei der die gesamte seitliche Seite des Fersenbeins und das Subtalargelenk freigelegt werden. Dies ermöglichte die Entfernung der lateralen Gelenkfragmente, um die medialen Gelenkflächen freizulegen. Die Rekonstruktion begann auf der medialen Seite und baute seitlich auf, um eine möglichst anatomische Reduktion zu erreichen. Die Hautfreilegung basiert auf der Blutversorgung durch die laterale Arteria calcanea, einem Ast der Arteria peronea. Trotzdem sind die Wundkomplikationsraten hoch – sie liegen bei 25 % oder mehr, wobei das Risiko einer tiefen Infektion bei etwa 8-10 % liegt. Dies ist nach wie vor besorgniserregend und ein guter Grund, die Fälle nicht-operativ zu behandeln.
In jüngster Zeit sind “minimal-invasive” Ansätze populär geworden, insbesondere der Sinus-Tarsi-Ansatz. Dabei handelt es sich um einen viel kleineren Schnitt auf Höhe des Subtalargelenks. Das Weichteiltrauma ist viel geringer, aber die Gelenkflächen werden nur begrenzt freigelegt. Die Wundkomplikationen sind mit 10-15% immer noch erheblich.
Es wurde auch über arthroskopische Techniken berichtet – es gibt nur wenige veröffentlichte Berichte, aber die Wundkomplikationen und Infektionsraten sind deutlich geringer. Die Technik ist anspruchsvoll und es werden immer mehr Arbeiten darüber veröffentlicht, wobei sich die Komplikationsraten durchweg verbessern. Ich wende diese Technik seit 2007 bei der Mehrzahl der Fersenbeinfrakturen (Typ 2 und Typ 3) an und verwende die Arthroskopie jetzt zur Behandlung der schwereren Frakturen mit primärer arthroskopischer Fusion.
3. Pastides PS, Milnes L, Rosenfeld PF. Perkutane arthroskopische kalkaneale Osteosynthese: Eine minimal-invasive Technik für verschobene intraartikuläre Calcaneusfrakturen. J Foot Ankle Surg. 2015
Trotz dieser Fortschritte sind die funktionellen Ergebnisse nach der Fixierung des Fersenbeins immer noch mittelmäßig, da die Gelenksteifigkeit und die Schmerzen immer noch erheblich sind. Dies äußert sich in Form von anhaltenden Schmerzen über dem lateralen Rückfuß in der subfibulären Region mit Steifheit und Rigidität (obwohl die Steifheit selten von sich aus eine Behinderung darstellt). Sicherlich sind häufig Steroidinjektionen in das Subtalargelenk zur Schmerzlinderung und in schwereren Fällen eine weitere Operation zur Versteifung des Subtalargelenks erforderlich. Spätere Versteifungen sind mit zunehmender Schwere der Fraktur häufiger (20% bei Frakturen vom Typ 2 und 45% bei Frakturen vom Typ 3).
4. Sanders R, Vaupel ZM, Erdogan M, Downes K. Operative Behandlung von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen: Langzeitergebnisse (10-20 Jahre) bei 108 Frakturen unter Verwendung einer prognostischen CT-Klassifikation. J Orthop Trauma. 2014
Derzeit herrscht Konsens darüber, dass verschobene 2-teilige Frakturen mit Reposition und interner Fixierung gut zu behandeln sind, mit vernünftigen Langzeitaussichten. Die Ergebnisse nach verschobenen 3-teiligen Frakturen sind nach wie vor schlecht, und es gibt kaum Belege dafür, dass sie wesentlich besser als eine konservative Behandlung sind. Bei stärker zertrümmerten Frakturen spricht die Evidenz gegen eine offene Reposition. Hier wird eine primäre Fusion des Subtalargelenks empfohlen. Das Ziel ist natürlich, das Gelenk dauerhaft zu versteifen, aber eine langfristige Behinderung durch Arthritis zu minimieren.
5. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative im Vergleich zu nichtoperativer Behandlung von verschobenen intraartikulären Fersenbeinfrakturen: eine prospektive, randomisierte, kontrollierte multizentrische Studie. J Bone Joint Surg Am. 2002
Da ich seit vielen Jahren Fersenbeinfrakturen arthroskopisch versorge, verwende ich die primäre arthroskopische Arthrodese für die komplexeren 3- oder 4-teiligen Frakturen. In diesem Fall hat der Patient eine verschobene artikuläre Fraktur, die das hintere subtalare Gelenk betrifft. Es liegt eine Gelenkdepression mit Zertrümmerung vor und auch eine ungewöhnliche Impaktion – es handelt sich nicht um eine klassische 3- oder 4-teilige Fraktur, aber sie ist definitiv schlimmer als eine 2-teilige. Das Ziel der Patientin ist es, weiterhin Amateurfußball zu spielen. Daher habe ich ihr zu einer primären arthroskopischen subtalaren Fusion geraten, da dies der beste Weg ist.
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Autor: Peter Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)
Einrichtung: St Marys Hospital & The Fortius clinic, London, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
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